大阪市産後ケア事業予約フォーム
大阪市の産後ケア事業ご利用の方向けの予約フォームです。
お手持ちの利用承認通知の内容の記入がありますので、ご用意ください。
入力項目がたくさんありますが、確認が必要な項目です。
ご協力お願い致します。

【 以下の内容をご確認の上、ご入力下さい 】
＊ご入力のメールアドレスへ確認事項や予約確定の返信を致します。
早急に確認したい事がある場合は、こちらからお電話する場合もございます。

＊休業日にはお返事が出来ませんので、返信まで2日程時間を要する場合がございます。
2日経過しても連絡の無い場合は、お手数ですがお電話をおかけ下さい。
当院TEl：070-8431-8161
《 休業日予定 》
4月：1、4、8、14、20、21、28、29
5月：3〜6、12、18、19、26、27

＊予約が確定しましたら、「予約確定」の題名で予約内容を記載し、持ち物と注意事項を添付しメールをお送り致します。それまでは予約は確定していませんのでご注意下さい。

＊当院の大阪市産後ケア事業は母子同室で行なっています。
長時間のお子様のお預かりは行なっていませんのでご了承下さい。

＊院内では状況に応じてマスク着用や感染対策をお願い致します。
体調不良時や感染症を疑いのある場合には、ご利用をご遠慮下さいますようお願い致します。日程変更などご相談下さい。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
当院のご利用歴 *
ご利用目的 *
複数回答可能です
Required
相談したい内容・ご利用目的の詳細をご入力下さい
現在有効な利用登録承認通知書の利用期間 *
例）R6年○月○日〜○月○日
産後ケアを利用する日が利用期間内である承認通知書が必要です。
利用までに期限が切れる場合はご予約を受付出来ません。有効な承認通知書が届いてからご予約下さい。
予約したい内容の残日数 *
利用登録承認通知書のご利用可能日数から、裏面に記載されているすでに利用した日数と、当院利用までに他施設で利用する予定の日数を差し引いて入力して下さい。
残日数の無い場合はご利用できません。
お母様のお名前(漢字) 
 *
お母様のお名前(ふりがな) *
お母様の生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
ご住所 *
電話番号 *
メールアドレス *
予約確定時に持ち物や注意事項を文書添付いたしますので、キャリアメール以外をご入力ください。
食事アレルギーの有無 *
単純に１品のみ除去で対応できる場合はご利用可能です。それ以上の細かな対応は出来かねます。
食事アレルギー有の場合、内容と対応方法
出産歴 *
一緒にご利用するお子様の人数 *
お子様のお名前(漢字) *
出生届提出前の場合は、未定とご記入下さい。
お子様のお名前(ふりがな) *
お子様の生年月日 *
当院での産後ケア事業のご利用可能月齢は5ヶ月未満(5ヶ月になる前日まで)です。
MM
/
DD
/
YYYY
ショートステイのご予約可能日
下記のご予約枠から、ご希望の日程を選択してください。
複数回答可能ですが、ご予約希望が重なる場合は先着順となります。
デイケアのご予約可能日
下記のご予約枠から、ご希望の日程を選択してください。
複数回答可能ですが、ご予約希望が重なる場合は先着順となります。
アウトリーチのご予約可能日
日程を選択して頂き、下記の質問項目へ時間のご希望を入力して下さい。
ご住所などの訪問経路の都合で、順番を調整させて頂くことがございます。
ご利用したい時間 *
ご予約希望の産後ケアのご利用時間をご記入ください。
初回のご利用ではカルテ作成がありますので、午前は10：30にはお越し下さい。
19時以降のお部屋への滞在は、延長料金がかかります。
昼食の提供は12:30来院まで、夕食の提供は17:30からです。

利用できる最大の時間は
・ショートステイ10時〜終了日の19時。
例）○月○日11時〜○月○日19時
・デイケア10時〜19時。
例）10時〜19時、11時〜18時
・アウトリーチ2〜3時間/回。

アロマトリートメントご予約希望の有無
4/9、4/23、5/14、5/21ご利用の方は産後ケア利用時にアロマトリートメント(40分5,000円)がご予約可能です。産後ケア予約時に同時にお申込下さい。
Clear selection
ご質問などありましたら、ご記入ください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms