Formulario de inscripción para actividad educativa a pacientes en Día Mundial Diabetes. Ruta D por Colombia. 
El presente formulario es para reservar su cupo en las actividades de tamizaje y educación que realizaremos en las ciudades de Cali, Neiva y Boyacá, los días 17, 19 y 24 de Noviembre 2022 en el marco del Día Mundial de la Diabetes. Jornada gratuita y dirigida al público que tiene riesgo cardiovascular (Diabetes, hipertensión, obesidad, prediabetes, colesterol alto) y quienes deseen prevenir complicaciones a futuro. Contarán con médicos expertos y profesionales de la salud que brindarán tamizaje de glucómetrias, bioimpedancia, y tamizaje de riesgo cardiovascular. Charlas educativas en diabetes, psicología y empoderamiento, nutrición saludable y derechos de pacientes. Estaremos apoyando la resolución de barreras a en los servicios médicos que tenga la población con sus EPS. Ubique la ciudad a la cual asistirá y tenga presente que al diligenciar el formulario acepta el manejo de sus datos de acuerdo a la Ley 1581 de 2012, sus datos serán utilizados exclusivamente para obtener su cupo en estas actividades. Recuerde llevar bolígrafo y agenda de apuntes. Brindaremos refrigerio saludable y una lúdica jornada de aprendizaje para mejorar la salud de todos. Más información en la página www.diabetescolombia.com y en el WhatsApp 3112750533.
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Elija la ciudad en la cual asistirá a la actividad 
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Indique sus nombres y apellidos completos.
Indique su correo electrónico. Si no tiene, use el del familiar o cuidador principal.
Indique su número de cédula de ciudadanía. Recuerde que la actividad es para mayores de 18 años.
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Indique la EPS a la cual se encuentra afiliado(a)
Por favor, indique cuánto pesa (peso en kg)
Por favor, indique cuánto mide (estatura en cm).
Indique si tiene alguna complicación o patología diagnosticada como diabetes, obesidad, hipertensión u otra.
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Indique su número celular de contacto. 
Indique si asistirá solo o con un cuidador. 
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Por favor indique el nombre del municipio de procedencia.
Finalmente, indique si pertenece a una población especial 
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