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Seguimiento de embarazo. Clínica NAE
FELICIDADES POR HACER LO MEJOR PARA TI Y PARA TU BEBÉ
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1. Fecha de hoy
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2. Por favor escriba su nombre con dos apellidos
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EVALUACIÓN DE RESULTADOS Y AJUSTE DIETÉTICO
1. ¿En qué semana de gestación se encuentra?
*
Your answer
3. De acuerdo con su seguimiento médico, seleccione la(s) frase(s) que mejor se ajuste(n) a usted:
*
Mi embarazo marcha bien
Mi embarazo marcha bien, he ganado más peso que el deseado
Mi embarazo marcha bien, he ganado menos peso que el deseado
Tengo diabetes gestacional
Tengo preeclampsia
Other:
Required
4. Si lo conoce, en "otros" escriba su peso actual:
*
No conozco mi peso
Other:
5. Señale la frase que se ajuste a su experiencia en estas semanas de tratamiento
*
Hice la dieta al 80% o más
Me ajusté al 70% o menos
Required
6. Describa en este espacio si desea que algún alimento o preparación sea agregado a su siguiente dieta:
Your answer
7. Por el contrario, describa si desea que algún alimento ya no sea agregado a su siguiente dieta:
Your answer
ACTIVIDAD FÍSICA Y EJERCICIO RUTINARIO
8. ¿Hay algún cambio en su actividad física desde la sesión de seguimiento anterior?
*
Sí
No
9. Si su respuesta anterior es afirmativa, por favor especifique cuál es el cambio
Your answer
CONTROL FINANCIERO DE CLÍNICA NAE
1. Seleccione su preferencia de pago
*
Choose
Pagué el tratamiento completo
Pagué o pagaré esta sesión
2. Seleccione su método de pago
*
Choose
Transferencia bancaria
Pay Pal
Ventanilla bancaria
Oxxo
Otro
3. Seleccione la fecha de su pago (pagado o por pagar)
*
MM
/
DD
/
YYYY
4.¿Cuál es el concepto que anotó/anotará en su pago? Si fue/será por Pay Pal, ¿a qué nombre aparece su pago?
*
Your answer
5. Si requiere factura, por favor anote su RFC en "otros"
*
No requiero factura
Other:
6. Si requiere factura, por favor anote su razón social o nombre en "otros"
*
No requiero factura
Other:
7. Si requiere factura, por favor anote su régimen fiscal en "otros"
*
No requiero factura
Other:
8. Si requiere factura, por favor anote su código postal en "otros"
*
No requiero factura
Other:
9. Si requiere factura, el uso de CFDI o clave será "Honorarios médicos, dentales y gastos hospitalarios" a menos que usted especifique algo deferente en "otros"
*
No requiero factura
El uso de CFDI es correcto
Other:
10. Si le debo una factura anterior, en "otros" especifique cuál
*
No requiero factura
Other:
ENVÍE ESTE CUESTIONARIO Y NOTIFÍQUELO A SU NUTRIÓLOGA
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