ES LABOセッション予約
ES LABOでのセッションのご予約シート

予約シートを送信後、公式LINEまで「予約完了」の旨のご連絡をお願いします
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お名前（フルネーム） *
ご年齢 *
性別 *
ご住所（建物名・号室までご記載下さい） *
電話番号 *
現在の症状・お身体の悩み【なるべく具体的にご記載下さい】「右・左」など症状の左右差などある方も明確にご記載お願いします *
その悩みはいつから？どんな場面で？（症状の時系列・楽な場面や辛い場面・動き方や姿勢などにおける症状の違いなど）
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既往歴（過去の怪我、手術、その他の疾患）・現在治療中のこと・医療機関で医師から指示を受けていることなど【大よそでも構いませんので、何年前などもご記載下さい】 *
ご予約の希望日時（第１〜３希望まで）

記載例：〇月〇日〇〇時〜（第１希望）
　　　　〇月〇日〇〇時〜（第２希望）
　　　　〇月〇日〇〇時〜（第３希望）

月末には翌月の予約枠の大半が埋まる状況になっています。こちらから折り返し日程調整のご連絡を致します。
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お身体の悩み改善のために体験セッション後に一定期間は継続できる現状ですか？（時間的・経済的などの問題） *
ES LABOを最初に何で知りましたか？ *
上記で「知人からの紹介・他店舗から紹介」を選択された方はご紹介先をご記載お願いします【それ以外の方は空欄で大丈夫です】
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