Aanvraag goedkeuring locatie en bevestiging voldoende budget voor aanvang van het project

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Via dit formulier vraag je een goedkeuring aan voor de beoogde locatie en vraag je om bevestiging dat er voldoende budget is om je subsidie te geven als het project doorgaat.

Op deze aanvraag zijn de Algemene Voorwaarden AED-regelingen Amersfoort 2023 van toepassing en de specifieke voorwaarden van de Subsidie: nieuwe AED en gratis buitenkast van de Stichting Reanimatie Netwerk Amersfoort. Deze voorwaarden zijn op onze website te vinden. Lees deze aub zorgvuldig door voordat je de aanvraag indient. Kun je ze niet vinden, vraag dan om de voorwaarden voordat je de aanvraag indient.

Als de aanvraag wordt goedgekeurd komt er een overeenkomst tot stand tussen de aanvrager en de Stichting Reanimatie Netwerk Amersfoort, met als inhoud de Algemene Voorwaarden AED-regelingen Amersfoort 2023 en de specifieke voorwaarden van de Subsidie.

Stichting Reanimatie Netwerk Amersfoort

Postadres: A. Paulownalaan 8, 3818 GD Amersfoort

www.reanimatienetwerk-amersfoort.nl

info@reanimatienetwerk-amersfoort.nl

Gegevens aanvrager

Bedrijfsnaam aanvrager (vul nvt in als geen bedrijf) *

Naam aanvrager *

Functie/rol (bijv. initiatiefnemer buurtproject) *

Adres *

PC & Plaats *

E-mailadres *

Mobiel telefoonnummer *

Beoogde AED locatie

Beoogde AED locatie (adres, postcode, plaats) *

Exacte locatie vindbaar door adres in te tikken bij GoogleMaps? Zo niet, aangeven hoe ver daarvandaan en of AED-locatie gemakkelijk vindbaar is als een burgerhulpverlener naar het GoogleMaps adres wordt gestuurd. Denk evt. aan het plaatsen van AED-borden op het eigen terrein naar de AED-locatie vanaf de GoogleMaps locatie *

Type locatie (woonhuis, bedrijfspand, winkel, instelling)? *

Details beoogde locatie (waar aan het pand/op het terrein; bijv. links op muur naast voordeur) *

Locatie 24/7/365 toegankelijk vanaf de openbare weg zonder hek of andere belemmeringen? *

Nee (in dit geval is de locatie niet geschikt)

Is de beoogde locatie van de buitenkast goed zichtbaar voor passanten, direct vanaf de openbare weg *

Nee

Bij donker: AED-locatie goed verlicht? Zo niet, probeer een betere locatie te vinden. De kapverlichting van de buitenkast kan voldoende zijn (als er geen slot op zit) *

Nee

Electriciteit (wandcontactdoos) aanwezig direct achter de muur waar de AED buitenkast gepland is? Let op: er komt een adapter binnen te zitten met een stekker in het stopcontact. Als dat een publieke ruimte is, moet voorkomen worden dat iemand de stekker eruit trekt (evt. een kastje rondom het stopcontact of een waarschuwingssticker). De zwakstroomkabel moet door de muur naar de buitenkast gebracht worden. Alternatief: grondleiding met waterdichte kast en zwakstroomkabel in buis over de muur naar de buitenkast. *

Ja, is al aanwezig

Nee, wordt door aanvrager tijdig aangelegd

Nee (in dat geval is de locatie niet geschikt)

Heb je toestemming van de gebouweigenaar om de buitenkast te plaatsen en een leiding door de muur aan te leggen (boren) *

Niet nodig, Ik ben zelf eigenaar of ik heb geen toestemming nodig

Nog niet, moet ik nog vragen (je kunt wel alvast de aanvraag indienen)

Nee (in dat geval is de locatie niet geschikt)

Kan er gemakkelijk door de muur geboord worden of is professionele betonboring nodig (dat moet je zelf regelen) of komt de stroom vanuit een grondkabel. Overleg indien nodig met ons via montage@reanimatienetwerk-amersfoort.nl *

Boren geen probleem

Professionele betonboring nodig; dat regel ik zelf

Niet van toepassing. Er komt stroom via een grondkabel en een waterdicht kastje voor de adapter. Dit regel ik zelf.

Anders (overleg met bovengenoemd e-mailadres)

Is de buitenkast op de beoogde locatie enigzins beschermd tegen directe regen en volle zon (m.n. in de zomer)? *

Ja, beide

Alleen tegen regen (risico van warmteprobleem door volle zon)

Alleen tegen volle zon (risico van water in de kast als deze niet goed dichtgedaan is)

Geen van beide (je AED loopt enig risico om kapot te gaan; check of er een betere oplossing is)

Ik wil graag nadere hulp bij het uitzoeken van de exacte locatie aan mijn gebouw/mijn terrein. Bel me voor het maken van een afspraak op het hierboven opgegeven nummer. *

Ja graag.

Nee, niet nodig

Aanvraag goedkeuring locatie/budget, akkoord met voorwaarden en ondertekening

Ik vraag goedkeuring aan de voor de locatie en vraag om bevestiging dat er voldoende budget is. Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden AED-regelingen Amersfoort 2023 en de specifieke voorwaarden voor een nieuwe AED en gratis buitenkast. Deze zijn mij bekend. *

Datum en plaats ondertekening *

Naam ondertekenaar *

Handtekening

Let op: eerst printen, dan pas verzenden

Print dit formulier uit, onderteken het onder de naam ondertekenaar, scan/fotografeer het en stuur het hele formulier (niet alleen de handtekening) aan info@reanimatienetwerk-amersfoort.nl; druk DAARNA pas op verzenden.
*

Geprint, ondertekend, gescand en verzonden per e-mail.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms