腎不全・腹膜透析教育プログラム受講登録フォーム
この度は、名古屋大学・腎不全システム治療学寄附講座主催のセミナーにお申し込みいただき、誠にありがとうございます。
記載内容（説明）を必ずご一読の上、各項目に、記述もしくは選択でご回答をお願いします。最後に送信ボタンを押してください。
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氏名（漢字） *
（例）名古屋学
氏名（カナ） *
（例）ナゴヤマナブ
所属施設 *
（例）名古屋大学医学部附属病院
メールアドレス①（キャリアメールは避けてください）【連絡が滞る事例が散見されるため、「開封確認」をさせていただく場合があります】 *
受講申込書（Excelファイル）を送信します。今後のやりとりにも使用するため、必ず連絡の取れるアドレス（日常的に閲覧・利用しているもの）を正確にご入力ください。
また、事務局【nagoya2-pd@med.nagoya-u.ac.jp】からのメールを受信できるよう、設定をお確かめください。メールソフトによっては迷惑メールに振り分けられることがありますので、受信トレイに見当たらない時は別のフォルダも一度ご確認ください。
なお、登録から5営業日を経過しても返信がない場合には、《BSJNU事務局》まで直接問い合わせをお願いします。（土日祝、12/29～1/3は休業）
メールアドレス②
必須ではありません。（入力された場合はこちらをアドレス①のCCに追加してメールをお送りします）
どのようにしてこのプログラムを知りましたか。 *
「その他」の場合は具体的にご記入ください。
受講を希望するセミナーをお選びください。（看護師コース以外はすべて医師対象です） *
・申込期限は各開催初日の1か月前です（応募状況により早めに締め切ることがあります）
・現地開催は15名程度、オンライン開催は20名程度の募集とします。
・現地参加の場合、遠方からの受講生には宿泊を手配します（条件は学内規定による）。なお、受講料は無料、交通費は自己負担です。
・基礎コースはいずれも講義内容は同じですが、日程によって開催形式が異なりますので、お間違いのないよう十分にご注意ください。
・詳細についてはホームページにて紹介しております。ご覧ください。
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