CLUB DE FÚTBOL CIMDIP 2023
Estimadas Familias, a continuación enviamos el formulario de INSCRIPCIÓN al CLUB de FÚTBOL CIMDIP 2023, y la correspondiente ficha médica para poder asistir. Agradecemos tengan a bien completarlo.
 Desde ya muchas gracias.
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Por favor, marqué TODOS los horarios a los que asistirá el alumno (una o dos veces por semana): *
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Cantidad de horas semanales que realizará el taller son las siguientes: *
Domicilio (Calle, numeración, CP y Localidad):
Celular de contacto:
Celular de contacto alternativo:
Obra Social
Número de Carnet de la Obra Social:
ANTECEDENTES  MÉDICOS
Marque las enfermedades que haya padecido el alumno hasta el momento:
Marque las enfermedades que padece o es propenso el alumno:
Marque las vacunas o sueros que haya recibido el alumno:
Marque las intervenciones quirúrgicas que haya tenido el alumno:
Marque alergias que padezca el alumno:
Por favor, de ser alérgico, mencione brevemente a qué:
El alumno, ¿está tomando alguna medicación? Mencione cuál, y si sigue algún tratamiento:
GRUPO Y FACTOR sanguíneo del alumno:
En caso de alguna emergencia médica, autorizo a mi hijo/a a ser atendido/a y de ser necesario trasladarlo/a por el servicio de emergencia médica.
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Apellido y Nombre de madre/padre/tutor que autoriza:
DNI de madre/padre/tutor que autoriza:
Muchas gracias por completar toda la información.
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