Formulaire d'inscription - Cours en ligne - Printemps 2020
Bonjour,

Pour officiellement vous inscrire à des séances de cours en ligne d'exercice physique avec Synapse pour la session de printemps, du 4 mai au 19 juin (7 semaines), nous vous invitons à compléter le présent formulaire d'inscription. Toutes les informations recueillies demeureront confidentielles.

Les tarifs de lancement pour l'inscription à la session sont les suivants***:
42$+tx   (1 cours/semaine)
84$+tx   (2 cours/semaine)
126$+tx (3 cours/semaine)

*Si vous êtes membre de Parkinson Québec Chaudière-Appalaches, votre inscription est gratuite! Si vous avez la maladie de Parkinson et n'êtes pas membres de l'organisme, merci de nous en informer*

Assurez-vous que vos réponses ne comportent par d'erreur, surtout pour les numéros de téléphones fournis et votre adresse courriel, afin que nous soyons en mesure de vous contacter.

Veuillez noter qu'un maximum de 25 participants est accepté par plage horaire de cours, alors il est possible que nous soyons dans l'obligation de vous proposer d'autres plages horaires selon le nombre d'inscriptions.

Merci de ne compléter le formulaire qu'une seule fois.

L'Équipe de Synapse
581.999.5539
info@cliniquesynapse.ca
www.cliniquesynapse.ca
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Nom complet: *
Adresse courriel valide: *
Numéro de téléphone pour vous joindre: *
Numéro de téléphone à contacter en cas d'urgence: *
Adresse du domicile: *
Avez-vous un diagnostic de maladie/atteinte neurologique (traumatisme crânien, AVC, sclérose en plaques, maladie de Parkinson, autre)? Si oui, merci de nous le spécifier. *
Avez-vous un ou des diagnostics de maladie chronique parmi les suivantes:
Est-ce que quelqu'un de votre entourage sera présent avec vous pendant les séances d'entraînement? *
Avez-vous fait une chute au sol au courant des 6 derniers mois? *
Êtes-vous en mesure de conserver la position debout pendant au moins 10 minutes consécutives? *
Nous vous demandons de cocher la ou les plages horaires de cours pour lesquelles vous souhaitez vous inscrire pour la session de printemps. *
Required
J'atteste avoir pris connaissance du document intitulé «Procédures et consignes de sécurité - cours en ligne Synapse» (disponible au début du présent formulaire). De plus, je confirme que je respecterai les règles de sécurité émises et que je comprends les risques reliés à la pratique d'activité physique en ligne. *
J'accepte que mon adresse courriel soit ajoutée à la liste d'envoie de l'infolettre de Synapse. Cette infolettre est utilisée pour transmettre à la communauté de Synapse des nouvelles sur les services offerts par l'entreprise. Votre consentement peut être retiré en tout temps. *
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