Formulir Pendaftaran Online Screening Covid-19 Klinik Kimia Farma Batam Center

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

No. NIK/ No. Passport *

Nama/ Name *

Masukkan nama sesuai KTP (please enter your name according your passport)

Tanggal Lahir/ DOB *

YYYY

Jenis Kelamin/ Sex

Laki-laki/ Man

Perempuan/ Female

Clear selection

Alamat Domisili/ Address *

No. HP / Phone Number *

Jika tidak ada isikan tanda "-" (if not available please enter "-" symbol

Pemeriksaan *

Rapid Test Antigen

Rapid Test Antibody

PCR

Tanggal pemeriksaan *

isikan tanggal pemeriksaan, dan pastikan anda datang sesuai dengan tanggal pemeriksaan tersebut

YYYY

Demam/Riwayat Demam ≥38 ⁰C dalam 14 hari terakhir (Fever symptoms for the past 14 days)

Ya/ Yes

Tidak/ No

Clear selection

Batuk/Pilek (Cough/Cold)

Ya/ Yes

Tidak/ No

Clear selection

Nyeri Tenggorokan (Sore Throat)

Ya/ Yes

Tidak/ No

Clear selection

Sesak Napas (Heavy to Breath)

Ya/ Yes

Tidak/ No

Clear selection

Pernah melakukan perjalanan keluar negeri /luar kota di Indoensia dalam 14 hari terakhir.(Have traveled to another country or city in Indonesia in the last 14 days)

Ya/ Yes

Tidak/ No

Clear selection

Kalau Ya, sebutkan Nama Negara/ Kota yang anda kunjungi (If Yes, please mention the country/ The City you had visited) *

ijika Tidak, masukkan tanda "-" (if No, please enter "-" symbol

Pernah kontak erat dengan pasien positif Covid-19 dalam 14 hari terakhir.(Had close contact with a positive patient with Covid-19 in the last 14 days)

Ya/ Yes

Tidak/ No

Clear selection

Bekerja di lingkungan yang sudah terpapar Virus Covid-19.(Work in an environment that has been exposed to the Covid-19 Virus)

Ya/ Yes

Tidak/ No

Clear selection

Apakah pernah Rapid Test dengan hasil reaktif ?(Have you ever had a Rapid Test with reactive results?)

Ya/ Yes

Tidak/ No

Clear selection

Apakah pernah Test RT PCR / Swab Test ?Have you ever had the RT PCR / Swab Test?

Ya/ Yes

Tidak/ No

Clear selection

Dengan ini menyatakan data yang saya isi adalah benar dan saya bersedia untuk diambil spesimen untuk pemeriksaan Covid-19. Jika dikemudian hari didapat tidak benar maka melepaskan tanggung jawab Kimia Farma sebagai penyelenggara layanan pemeriksaan Covid-19. Dengan ini saya juga menyatakan bahwa semua informasi yang berhubungan dengan pelayanan ini sudah saya ketahui, termasuk efek sampingnya atau kejadian ikutan pasca pelayanan ini. (Hereby, I declare that the data that I have filled in is truthfull and I am ready to collect specimens for Covid-19 examination. If it is found incorrectly in the future, it will release Kimia Farma's responsibility as the provider of the Covid-19 inspection service. And I declare too that I haveI hereby also declare that I have known all information related to this service, including side effects or post-service side events).

Ya, bersedia/ Yes, I do

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms