JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Žádost o stipendium
Žádost v rámci projektu „Inkluzivní stipendia" mohou podat zákonní zástupci školáků s diagnózou HAE ve věku 7–18 let nebo studentů s diagnózou HAE ve věku do 26 let s bydlištěm v České republice. Po vyplnění žádosti Vás budeme kontaktovat. Přednost při čerpání stipendia mají děti a mládež s diagnózou HAE, kteří jsou (nebo jejich rodiče) zároveň členy pacientské organizace HAE Junior. V případě zájmu a pro více informací o členství pokračujte na:
https://haejunior.cz/o-nas/#section-27-65
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Jméno a příjmení žadatele o stipendium:
*
Zde, prosím, vyplňte údaje o dítěti nebo studentovi s diagnózou HAE, který má zájem o získání stipendia v rámci projektu.
Your answer
Jméno a příjmení zákonného zástupce (u nezletilých žadatelů):
Your answer
Datum narození žadatele o stipendium:
*
Your answer
Bydliště žadatele o stipendium:
Your answer
O který druh stipendia máte zájem?
*
sportovní kroužek/klub
tvůrčí kroužek/kurz
jazykový/IT kroužek/kurz
vybavení na kroužek/kurz/klub
Other:
Required
E-mail žadatele/zákonného zástupce:
*
Your answer
Telefonní číslo žadatele/zákonného zástupce:
*
Your answer
Místo pro Váš komentář:
Your answer
Souhlasím s tím, aby HAE Junior z.s. zpracovávala mé osobní údaje a sdílela se mnou potřebné informace k projektu.
*
Souhlasím
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of HAE Junior z.s..
Report Abuse
Forms
