アザブナビ 医院情報修正用フォーム
アザブナビへのお申込み、誠にありがとうございます。
こちらは掲載医院情報修正依頼用のフォームです。
修正が必要な箇所のみご記入をお願いします。
*修正が複数医院ある場合は、お手数ですが、医院ごとにご記入をお願いします。
*ご記入された情報をもとに、掲載医院情報を弊社にて修正致します。
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Email *
問1:法人名
*任意項目です。法人化されてない場合は、医院名から記入を始めてください。
問2:医院数
*本院を含めた医院の総数をご記入ください。
問3:法人の事業内容 
例:医科(内科・皮膚科)  歯科(一般歯科・矯正歯科・小児歯科・インプラント・審美歯科・予防歯科・口腔外科・ホワイトニング・訪問診療) 介護予防など
問4:医院名 *
*必ず、アザブナビに登録している掲載医院名をご記入ください。
問5:医院名(ふりがな)
問6:郵便番号
*数値のみです。「-」は必要ありません
問7:住所1
*番地までご記入ください。
問8:住所2
*ビル名以降をご記入ください。
問9:設立年
例:〇〇年 *医院の設立年を西暦でご記入ください。
問10:開院時間
例:月~金 10:00~18:00 土 10:00~13:00 など
問11:休診日
例:土日祝、第二木曜日など
問12:スタッフ構成
例:歯科医師〇名、歯科衛生士〇名、事務スタッフ〇名 など
問13:スタッフ平均年齢
*スタッフ全体での、おおよその平均年齢をご記入ください。
問14:代表者名
*各医院の院長もしくは、代表者の方のお名前をご記入ください。求人票に記載されます。
問15-1:担当者名
*採用活動を担当される方のお名前をご記入ください。
問15-2:担当者の部署名(役職)
*採用活動を担当される方の部署名もしくは役職名をご記入下さい
問16:電話番号
*医院の電話番号をご記入ください。
問17:HPアドレス
*医院のホームページのURLをご記入ください。
問18:院長 出身大学
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問19:勤務医 出身大学
*現在、勤務されている歯科医師の先生の出身大学をお選びください。(複数回答可)
問20:診療科目
*医院が扱っている診療科目を選択してください(複数選択可)
問21:専門医/認定医/指導医の在籍 1
*医院に在籍している専門医などの種類をご記入ください。常勤・非常勤は問いません。(複数回答可・任意)
認定医
専門医
指導医
歯周病
口腔外科
補綴
矯正
障害者
小児
臨床歯周病
保存
麻酔
歯内療法
問22:専門医/認定医/指導医の在籍 2
*医院に在籍している専門医などの種類をご記入ください。常勤・非常勤は問いません。(複数回答可・任意)
問23:1日の平均患者数
問24:自費診療率
*パーセントでご記入ください。
問25:臨床研修施設
*臨床研修施設に登録されている医院さんのみご記入ください。
問26:協力型施設提携大学
*臨床研修の協力型施設の提携大学を選択して下さい。(複数回答可)
問27:各種研修施設・準研修施設
*各種研修施設に登録されている医院さんのみご記入ください。(複数回答可・任意)
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