地域密着型サービス外部評価 申込フォーム
※新潟県社会福祉士会に正式に地域密着型サービス外部評価を申し込みいただく際は、本フォームよりお申込みください。
※ご希望の調査月の評価申込が既に多数ある場合など、調査月の変更をお願いさせていただくことがあります。何卒ご了承ください。
※佐渡の調査について、佐渡在住の調査員がいないため船の欠航等で延期の可能性もございますので6月~11月上旬での調査をご検討お願いいたします。
※ご入力いただいた個人情報は、新潟県社会福祉士会が実施する地域密着型サービス外部評価事業の範囲でのみ使用させていただきます。
※お申込み後1週間前後に確認のためのメールをお送りさせていただきます。1週間を経過しても当機関からのメールがない場合は何らかの事情によりお申込みを確認できていないことが考えられますので、その場合は電話等でお問合せください。
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ユニット数【認知症高齢者グループホーム】 *
全ユニット合計の定員数
(現在の入所者数ではなく、定員数です)
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開設年月日(西暦〇〇〇〇年△△月✕✕日)開設 *
前回の外部評価について
訪問調査実施日(西暦〇〇〇〇年△△月✕✕日)
*
前回の外部評価について
評価確定日(西暦〇〇〇〇年△△月✕✕日)
*
【訪問調査希望時期】10・11・12月は申込多数のため申し訳ございませんが別月にてご検討をお願いいたします。
自己評価については訪問調査の2ヶ月前になります
*
下記「送信」ボタンをクリックして送信してください
※申込受付1週間前後に評価機関からご連絡(メール)いたします。
※お電話でのお問い合わせは 025-281-5502へ。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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