多賀歯科 問診票
この度は、ご来院ありがとうございます。
患者様の現在の状況をお聞かせください。
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お名前
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お名前（ふりがな）
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ご住所
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差し支えなければ一緒にお住まいの方をお聞かせください。
当院をお知りになった理由をお聞かせください。
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上記の質問で「ご家族・知人の紹介」を選択された方は、「紹介者のお名前」をご記入ください。
上記の質問で「ホームページを観て」を選択された方は、「検索ワード」をご記入ください。
本日はどうなさいましたか？
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Required
痛みはいつからですか？
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上記の質問で明確に何日前からとわかる場合はご記入ください。
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治療を終えてほしい日がある場合は、希望日をご記入ください。
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現在の健康状態をお聞かせください
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女性の方で当てはまる方はお答えください。
現在治療中の病気はありますか？
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現在治療中の方は病名をお聞かせください。
今までにかかった病気をお聞かせください。
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Required
血圧の状態をお聞かせください。
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現在飲んでいる薬をお聞かせください。
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Required
アレルギーはありますか？
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以前に歯を歯を抜いたことがありますか？
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歯を抜いたことがある方は、その時に異常がありました？
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Required
歯を磨かれるのは1日に何回ですか？
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歯はいつ磨きますか？
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Required
タバコは吸いますか？
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よく飲む飲み物をお聞かせください。
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Required
定期的にクリーニングを受けていましたか？
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今後、定期的にクリーニングを受けていきたいと思いますか？
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お口のことで気になることをお聞かせください。
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Required
診療についてご希望があればお聞かせください。
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Required
①〜③より該当するものを1つ選択してください。
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ホワイトニングに興味はありますか？
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インプラントに興味はありますか？
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矯正に興味はありますか？
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マウスガードの申し込みをされますか？
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