Préinscription 2023
La Maison de la Vie, c'est 5 jours en dehors du quotidien pour prendre soin de soi, expérimenter des outils simples pour le quotidien et partager avec d’autres personnes afin d’aborder votre vie personnelle et/ou professionnelle après un cancer avec sérénité !

Vous souhaitez partir en séjour avec nous en 2023 ? Laissez nous vos coordonnées dans le questionnaire ci-dessous. Nous prendrons connaissance de votre demande et nous vous contacterons dans les plus bref délais.

Pour information, nous clôturons actuellement la saison 2022 et nous ouvrons les inscriptions des séjours pour le premier semestre 2023 dès le 05 Janvier 2023.

N'hésitez pas à nous contacter si vous avez des questions !

« Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par Delphine Bréard pour permettre l’organisation des séjours Maisons de la Vie. Elles sont conservées pendant 5 ans et sont destinées à l'association Siel Bleu. Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : contact@maisondelavie.fr »

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom : *
Prénom : *
Numéro de téléphone : *
Quelle est votre situation médicale ? *
Quels séjours vous intéresseraient ? *
Required
Quelle est votre Caisse de Retraite complémentaire ? *
Dans certains cas, des prises en charge sont possibles !  Il vous suffit de vous connecter sur https://espace-personnel.agirc-arrco.fr/public/#/dopli muni de votre numéro de sécurité sociale. Attention: L'AGIRC et l'ARRCO ne sont pas des noms de caisses de retraites complémentaires.
J’autorise «  maison de la vie » à traiter mes données dans le cadre exclusif de l'inscription aux séjours *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Siel Bleu. Report Abuse