黃斑水腫的療效及安全性研究
研究對象：有黃斑水腫的成年人 ( 18 - 80 歲)
香港中文大學香港中西醫結合醫學研究所正進行一項為期16周，中西醫結合治療黃斑水腫的臨床研究。如患者年齡介乎18至80歲，曾被診斷患有黃斑水腫，歡迎填寫以下問卷，如情況適合，我們會以電話或電郵與閣下聯絡。
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患者年齡 *
患者性別 *
是否確診患有黃斑水腫? *
患者是否有其他眼疾，例如白內障、眼球玻璃體出血，或其他會影響眼部血管檢查(OCT)的疾病? *
患者是否患有糖尿病視網膜病變（俗稱：糖尿上眼）?
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患者有沒有眼部手術史?
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患者最近 6 個月內有否服用以下藥物?（可多選)
患者最近 1 個月內有否服用任何中藥治療黃斑水腫?
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患者有否對中藥過敏或患有蠶豆症(G6PD)？ *
患者是否有血液學檢測異常，或肝/腎功能受損？ *
患者是否正在懷孕或餵哺母乳 (只限女士)? *
患考是否正在參與其他臨床研究項目? *
患者中文姓名 *
患者英文姓名 *
患者電話號碼 *
患者電郵地址（選填）
本人同意透過 Whatsapp/ 電郵 接收研究資訊 *
本人是透過以下渠道收到研究資訊
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患者及/或監護人聲明（如患者未能理解本問卷内容，請監護人與患者共同填寫以下部分） *
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