АНКЕТА пациента, прошедшего лечение (обследование) в стационарных условиях
Название государственного учреждения здравоохранения, в котором проходили лечение
Пол *
Возраст *
1. Какова причина Вашего обращения в лечебное учреждение здравоохранения? *
2. Пришлось ли Вам преодолевать какие-либо трудности для того, чтобы попасть на лечение в лечебное учреждение (отсутствие врачебного или иного персонала на рабочем месте и т.п.)? *
3.    Если вы столкнулись с трудностями, то опишите подробнее с какими именно?
4. Как долго Вам пришлось ожидать оформления и дальнейшей госпитализации в приемном отделении?
Clear selection
5. Как Вы оцениваете расположенность к Вам медицинского персонала лечебного учреждения (внимательность, заинтересованность в постановке диагноза, доброжелательность, бескорыстие)?
Clear selection
6. Насколько комфортны для Вас условия пребывания в нашем учреждении (санитарно-гигиеническое состояние,  температурный режим и пр.)?
Clear selection
7. Оцените, насколько подробно врач информировал вас о целях проводимых исследований и назначенном лечении?
Clear selection
8. Удовлетворены ли качеством (объемом) питания во время пребывания в лечебном учреждении?
Clear selection
9. Возникала ли у Вас во время пребывания в стационаре необходимость приобретать назначенные лекарственные средства, необходимые для лечения, за свой счёт?
Clear selection
10. Возникала ли у Вас во время пребывания в медицинской организации необходимость оплачивать дополнительные диагностические исследования за свой счет?
Clear selection
11. Приходилось ли Вам платить медицинскому персоналу (врачебному медицинскому персоналу или среднему медицинскому персоналу? / Приходилось ли Вам благодарить (деньгами, подарками и т.п)?
Clear selection
12.     Если Вам приходилось платить медицинскому персоналу , укажите кому и какую сумму в формате "врач/медсестра - в сумме ____  руб/долл. США"
13. Кто был инициатором оплаты (благодарения)?
Clear selection
14. Оцените, насколько вы остались удовлетворены работой врача и медицинского персонала в целом? *
15.   Оцените, насколько вы удовлетворены условиями оказания медицинских услуг в лечебном учреждении (техническое оснащение лечебного учреждения, наличие современных методов диагностики заболеваний)? *
Дата заполнения анкеты (день, месяц, год)
MM
/
DD
/
YYYY
Мы благодарим Вас за участие! Если Вы хотите оставить предложения (замечания) по работе государственного учреждения, пожалуйста, напишите свои предложения (замечания):
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms