Rezervační formulář

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Rezervační formulář

Údaje z tohoto formuláře budou použity při sestavování výpůjční smlouvy.

Jméno a příjmení vypůjčitele (bude uvedeno ve smlouvě):
*

Adresa trvalého bydliště (ulice, číslo popisné a orientační, město, PSČ):
*

Datum narození:
*

YYYY

Číslo občanského průkazu:
*

Telefonní číslo:
*

E-mailová adresa:
*

Pokud je třeba, kontakt na zákonného zástupce (jméno, adresa, datum narození, e-mail, telefon)

Jakou pomůcku z katalogu si chci půjčit? *

Jaké mám zkušenosti s pomůckou? *

S pomůckou umím pracovat.

S pomůckou se sám/sama naučím pracovat.

Mám někoho, kdo mě naučí s pomůckou pracovat.

S pomůckou nemám zkušenosti a nemám v okolí nikoho, kdo by mi pomohl. Uvítám radu.

Other:

Z jakého důvodu si chci pomůcku zapůjčit? *

Jaký preferuji způsob doručení? *

Na jakou adresu chci pomůcku dopravit? (jméno, ulice, číslo popisné a orientační, město, PSČ)

Mám nějaký dotaz, nápad nebo sdělení?

Vypůjčitelem je: *

osoba se zrakovým postižením

zákonný zástupce/opatrovník osoby se zrakovým postižením

odborník pracující s osobami se zrakovým postižením

organizace pracující s osobami se zrakovým postižením

Kontakt na osobu, která výpůjčku vyřizuje, nejedná-li se současně o vypůjčitele (e-mail, telefon):

Seznámil/a jsem se s Výpůjčním řádem a Pravidly zpracování osobních údajů publikovaných na www.svetluska.net/pujcovna. *

ano

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Nadační fond Českého rozhlasu. Report Abuse