แบบคำร้องขอใช้น้ำประปาพื้นที่ อบต.วังท่าดี

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

แบบฟอร์มนี้จัดทำขึ้นเพื่อรับคำขอใช้น้ำประปาในพื้นที่รับผิดชอบขององค์การบริหารส่วนตำบลวังท่าดี อำเภอหนองไผ่ จังหวัดเพชรบูรณ์

1.ชื่อ นามสกุล (ต้องระบุ) *

2.อยู่บ้านเลขที่ *

3.ระบุพื้นที่ (หมู่บ้าน) *

หมู่ที่ 1 บ้านขอนยางขวาง

หมู่ที่ 2 บ้านคลองยาง

หมู่ที่ 3 บ้านกลาง

หมู่ที่ 4 บ้านลำพาด

หมู่ที่ 5 บ้านวังท่าดี

หมู่ที่ 6 บ้านเนินสะแก

หมู่ที่ 7 บ้านโคกกลาง

หมู่ที่ 8 บ้านดงกระถิน

หมู่ที่ 9 บ้านนาประดู่

4.เหตุที่ร้องขอน้ำประปา (ต้องระบุ) *

5.บริเวณที่ต้องการน้ำประปา (ระบุให้ชัดเจน) เช่น บ้าน.../ซอย...เป็นต้น) *

6.เบอร์โทรศัพท์ติดต่อกลับ (ต้องระบุ)
*

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy