新型コロナウイルス感染症報告フォーム(新堀小)
行政機関への報告及び学校での感染拡大防止のため、必要な情報を入力の上送信してください。
送信いただいた情報は、目的以外に使用することはありません。
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続柄 *
陽性となったお子様との続柄を選択してください。
学年・学級 *
陽性となったお子様の所属を選択してください。
氏名 *
陽性となったお子様の氏名を入力してください。
※漢字表記で、名字と名前の間に1文字分のスペースを入れてください。
(例)新堀 太郎
氏名(よみ) *
陽性となったお子様の氏名のよみを平仮名で入力してください。
※名字と名前の間に1文字分のスペースを入れてください。
(例)しんぼり たろう
性別 *
陽性となったお子様の性別を選択してください。
生年月日 *
陽性となったお子様の生年月日を入力してください。
(例)平成24年11月11日
年齢 *
陽性となったお子様の年齢(満年齢)を選択してください。
学童・ココフレ *
陽性となったお子様の放課後児童保育室、ココフレンドの所属について選択してください。
Required
発症日 *
お子様が発症した日にちを入力してください。
(例)8月1日(月) ※無症状の場合は「無症状」と入力
症状 *
発症した時の症状を全て選択してください。
Required
検査日 *
検査を受けた日にちを入力してください。
(例)8月2日(火)
※自宅用キットで抗原検査をした場合は、その日を入力
※みなし陽性等、検査を受けていない場合は、病院等に相談した日を入力
病院 *
検査を受けた病院等を入力してください。
(例)ふじみ野内科クリニック
※自宅用キットで抗原検査をした場合は、「自宅」と入力
※みなし陽性等、検査を受けていない場合は、相談した病院や機関を入力
検査の種類 *
検査の種類を選択してください。
判定日 *
陽性と判定された日にちを入力してください。
(例)8月2日(火)
※自宅用キットで検査した場合は、キットで陽性がわかった日を入力
※みなし陽性等、検査を受けていない場合は、陽性と判断された日を入力
療養期間 *
自宅等での療養期間を入力してください。
(例)8月12日(金)まで
※保健所等からの連絡待ちの場合は「連絡待ち」と入力
最終登校日 *
最終登校日を入力してください。早退した場合は時刻についても入力してください。
(例)9月5日(月)(例)9月6日(火)午前11時20分早退
きょうだい
同居のきょうだいがいる場合は、全員について名前、よみ、所属を入力してください。
(例)花子(はなこ)第六中2年5組
(例)次郎(じろう)新堀小1年3組
(例)良子(よしこ)新堀保育園年長
陽性の家族
同居の家族に陽性の方がいる場合は、名前(続柄)を入力してください。
(例)良太(父)花子(姉)次郎(弟)
その他
その他学校への報告事項や相談等がある場合は、簡潔に入力してください。
質問は以上です。ご協力ありがとうございました。入力した内容に間違いがないことを確認の上、回答を送信してください。
※回答いただいた内容について、学校から連絡させていただくことがあります。
※その他、学校への連絡事項がある場合は、お手数ですが直接電話にてご連絡ください。
 新堀小学校 042−493−7551
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