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新型コロナウイルス感染症報告フォーム(新堀小)
行政機関への報告及び学校での感染拡大防止のため、必要な情報を入力の上送信してください。
送信いただいた情報は、目的以外に使用することはありません。
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* Indicates required question
続柄
*
陽性となったお子様との続柄を選択してください。
父親
母親
Other:
学年・学級
*
陽性となったお子様の所属を選択してください。
Choose
1年1組
1年2組
1年3組
2年1組
2年2組
3年1組
3年2組
3年3組
4年1組
4年2組
4年3組
5年1組
5年2組
6年1組
6年2組
たんぽぽ学級
教職員
氏名
*
陽性となったお子様の氏名を入力してください。
※漢字表記で、名字と名前の間に1文字分のスペースを入れてください。
(例)新堀 太郎
Your answer
氏名(よみ)
*
陽性となったお子様の氏名のよみを平仮名で入力してください。
※名字と名前の間に1文字分のスペースを入れてください。
(例)しんぼり たろう
Your answer
性別
*
陽性となったお子様の性別を選択してください。
男性
女性
生年月日
*
陽性となったお子様の生年月日を入力してください。
(例)平成24年11月11日
Your answer
年齢
*
陽性となったお子様の年齢(満年齢)を選択してください。
6歳
7歳
8歳
9歳
10歳
11歳
12歳
Other:
学童・ココフレ
*
陽性となったお子様の放課後児童保育室、ココフレンドの所属について選択してください。
放課後児童保育室(学童)すみれ第一
放課後児童保育室(学童)すみれ第二
ココフレンド
いずれも所属なし
Required
発症日
*
お子様が発症した日にちを入力してください。
(例)8月1日(月)
※無症状の場合は「無症状」と入力
Your answer
症状
*
発症した時の症状を全て選択してください。
発熱
頭痛
喉の痛み
無症状
Other:
Required
検査日
*
検査を受けた日にちを入力してください。
(例)8月2日(火)
※自宅用キットで抗原検査をした場合は、その日を入力
※みなし陽性等、検査を受けていない場合は、病院等に相談した日を入力
Your answer
病院
*
検査を受けた病院等を入力してください。
(例)ふじみ野内科クリニック
※自宅用キットで抗原検査をした場合は、「自宅」と入力
※みなし陽性等、検査を受けていない場合は、相談した病院や機関を入力
Your answer
検査の種類
*
検査の種類を選択してください。
PCR検査
抗原検査
自宅用抗原検査キット
検査なし(みなし陽性等)
Other:
判定日
*
陽性と判定された日にちを入力してください。
(例)8月2日(火)
※自宅用キットで検査した場合は、キットで陽性がわかった日を入力
※みなし陽性等、検査を受けていない場合は、陽性と判断された日を入力
Your answer
療養期間
*
自宅等での療養期間を入力してください。
(例)8月12日(金)まで
※保健所等からの連絡待ちの場合は「連絡待ち」と入力
Your answer
最終登校日
*
最終登校日を入力してください。早退した場合は時刻についても入力してください。
(例)9月5日(月)(例)9月6日(火)午前11時20分早退
Your answer
きょうだい
同居のきょうだいがいる場合は、全員について名前、よみ、所属を入力してください。
(例)花子(はなこ)第六中2年5組
(例)次郎(じろう)新堀小1年3組
(例)良子(よしこ)新堀保育園年長
Your answer
陽性の家族
同居の家族に陽性の方がいる場合は、名前(続柄)を入力してください。
(例)良太(父)花子(姉)次郎(弟)
Your answer
その他
その他学校への報告事項や相談等がある場合は、簡潔に入力してください。
Your answer
質問は以上です。ご協力ありがとうございました。入力した内容に間違いがないことを確認の上、回答を送信してください。
※回答いただいた内容について、学校から連絡させていただくことがあります。
※その他、学校への連絡事項がある場合は、お手数ですが直接電話にてご連絡ください。
新堀小学校 042−493−7551
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