Formulaire d'information évaluation ESSMS-ACTIVCERT  
Ref B1-ENR-040 v3

Afin que nous étudions votre demande, nous vous remercions de compléter le présent formulaire à l'aide de votre arrêté d'autorisation actuellement en vigueur.
Nous allons étudier votre demande et revenir vers vous.
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Commanditaire de l'évaluation : 
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Mail 
Partie 1: ORGANISME GESTIONNAIRE DETENTEUR DE L' AUTORISATION  
Nom de l'organisme gestionnaire
 *
Adresse postale de l'organisme gestionnaire
 *
Code postal de l'organisme gestionnaire  *
Ville (EN MAJUSCULE) de l'organisme gestionnaire  *
Numéro SIRET:
 *
N° de TVA intracommunautaire ( si vous êtes assujetti à la TVA sinon inscrire Non assujetti) *
Partie 2: AUTORISATION  

L'évaluation est liée à l'autorisation. Une évaluation peut être demandée par FINESS ou pour l'ensemble des ESSMS faisant l'objet d'une autorisation commune 
Veuillez compléter un formulaire d'information par ESSMS à évaluer.
Quelle est la date de l'autorisation en cours ? (JJ/MM/AA)
 *
Autorité(s) de tarification et de contrôle :
 *
Combien de structures couvre cette autorisation ?
 *
Statut juridique du/des ESSMS :
 *
Partie 3:  ESSMS A EVALUER
Lorsque l'autorisation concerne plusieurs ESSMS, nous vous communiquerons sous 48h un formulaire complémentaire pour renseigner les informations  pour chaque ESSMS
Nom de l'ESSMS à évaluer 
 *
Adresse(s): 
Si l'ESSMS est déployé sur plusieurs site, indiquez toutes les adresses
 *
Activité(s) autorisée(s):
 *
Catégorie FINESS de l'ESSMS à évaluer si existante
(ou à défaut le numéro FINESS-Celui-ci se compose de 9 caractères, les 2 premiers chiffres désignent le département d'implantation)
 *
Public(s) accompagné(s) 
 *
Required
Capacité d'accueil, nombre d'usagers accompagnés 
 *
Partie 4: CALENDRIER ENVISAGE POUR L'EVALUATION 

Votre ESSMS a été autorisé entre le 01/01/2008 et le 31/12/2009 

Obligation de remettre le rapport d’évaluation entre le 01/01/2023 et le 30/06/2023 

sauf si les résultats de la 2ième évaluation externe ont été transmis au plus tard le 01/01/2022

Clear selection
L'évaluation a été programmée par votre/vos  Autorité(s) de Tarification et de Contrôle
A partir du 1er octobre 2022, cette date sera arrêtée  par une programmation pluriannuelle 

 *
Si vous avez répondu par oui, à la question précédente
Précisez la date butoir de remise du rapport (JJ/MM/AA)
Une échéance d'évaluation est-elle inscrite dans votre contrat CPOM ?
 *
Période souhaitée par l'établissement pour réaliser l'évaluation ( mois, jours de préférence dans la semaine ...)
Informations complémentaires éventuelles:
 *
Quelle est la date butoir pour vous envoyer notre proposition ? *
Comment avez-vous connu ACTIVCERT ?
 *
ActivCert vous remercie pour votre sollicitation. 

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