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令和6年2月12日（祝日。月曜）
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参加費1000円について
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当日受付にてお支払いください。
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※席分けなどに利用します。
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どのガン患いましたか？
乳がん
子宮体がん
子宮頸がん
卵巣がん
Other:
通院している病院について教えてください
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ウィッグなどは使用しましたか（してますか）？
使用した
使用していない
Other:
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参加したい時間帯
午前・午後
午前のみ
午後のみ
Other:
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お弁当 ※持ち込みも可能です
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必要（1650円）
不要
食べ物などのアレルギーについて教えてください
ない場合は「特になし」と記述ください。
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ご一緒の参加人数ついて教えてください
参加について、「女性のみ」になります。（スタッフ以外）
Choose
１名
２名
３名
４名
５名
それ以上
男性用のオンライン観覧をしたい（ステージのみをライブ配信予定）
参加したい（500円）
参加しない
Other:
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ゲストスピーカーへの質問
Your answer
あぴケア新潟への質問や要望があれば教えてください。
Your answer
アピアランス美容（外見の美容）について感じることや質問などあったら教えてください
Your answer
どこでこのイベントを知ったか教えてください
Instagram
ポスター、チラシ
アピアランス美容室（美容室名は「その他」で記述お願いします）
Other:
Clear selection
すでに美容室には行かれていますか？
はい（美容室名は「その他」で記述お願いします）
いいえ
紹介して欲しい
Other:
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