Zapisy na Obóz Edukacji Przygodowej 2024
Po wypełnieniu formularza dostaniecie od nas wiadomość mailową o dalszej procedurze przyjęcia dziecka na listę uczestników :)

Prosimy o wypełnienie osobnego  formularza dla każdego dziecka.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Adres e-mail *
Imię i nazwisko dziecka *
Data urodzenia dziecka *
Przyjmujemy na obóz dzieci urodzone w latach 2010 - 2017 r.
MM
/
DD
/
YYYY
Adres zamieszkania *
Nr PESEL dziecka *
Imię i nazwisko mamy lub prawnej opiekunki
Telefon kontaktowy do mamy lub prawnej opiekunki
Nr PESEL mamy lub prawnej opiekunki
Imię i nazwisko taty lub prawnego opiekuna
Telefon kontaktowy do taty lub prawnego opiekuna
Nr PESEL taty lub prawnego opiekuna
Informacje o alergiach, wykluczeniach pokarmowych
Informacje o zaburzeniach rozwojowych, specjalnych potrzebach, diagnozach
Informacje o przyjmowanych lekach
Nazwa leku |  Dawka  |  Pory przyjmowania  |  Dodatkowe uwagi (np. na czczo, bez popicia itp.).
Czy dziecko ma przeciwwskazania do przyjmowania popularnych leków przeciwbólowych, przeciwskurczowych i innych preparatów podawanych bez recepty?
W którym roku wykonano szczepienia na dur, tężec, błonicę i inne szczepienia? *
Inne istotne informacje zdrowotne
Inne istotne informacje o potrzebach dziecka
Jak dowiedziałaś/eś się o Obozie Edukacji Przygodowej?
Wypełnienie niniejszego formularza jest równoznaczne z udzieleniem zgody na przetwarzanie podanych danych osobowych.
Kliknij poniższy link, aby dowiedzieć się, w jaki sposób przetwarzamy Twoje dane osobowe:
https://drive.google.com/file/d/1i10zal42hz43lpLD3SiMaD7p3jY0YjFQ/view?usp=share_link
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms