ລົງທະບຽນ ສຳລັບປະລິນຍາໂທ ຮຸ່ນທີ XVII ຂອງ ສມປຊ
ຟອມບັນທຶກປະຫວັດຂໍ້ມູນນັກສຶກສາລະບົບປະລິນຍາໂທ ຮຸ່ນທີ XVII
ຂອງສະຖາບັນການເມືອງ ແລະ ການປົກຄອງແຫ່ງຊາດ ປະກອບມີ 6 ພາກສ່ວນ:
1. ສະພາບຂອງຕົນເອງ.
2. ປະຫວັດການສຶກສາ.
3. ສະພາບຄອບຄົວຕົນເອງ.
4. ສະພາບຄອບຄົວຂອງ ພໍ່-ແມ່.
5. ບ່ອນຕິດຕໍ່ ແລະ ປະສານງານໃນເວລາຈໍາເປັນ.
6. ຄ່າລົງທະບຽນ.
- ຕິດຂັດ ຮູບ 2x2,5 ຈໍານວນ 4 ໃບ
- ຕິດຂັດ ຮູບ 3x4 ຈໍານວນ 3 ໃບ