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Fragebogen
Nach Empfang dieses Fragebogns wird Dr Martin Sie anrufen und wird mit Ihnen Ihre Diagnose, so wie weitere Behandlungsdetails besprechen.
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Krankenkassenname
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Krankenkassenplan
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Wo liegenIhre Beschwerden?
*
Hüfte
Knie
Hand
Required
Wie lange leiden Sie schon daran?
*
Tage
Monate
Jahre
Other:
Required
Schmerz
Mild
1
2
3
4
5
Unerträglich
Clear selection
Gelenkssteiffe
Mild
1
2
3
4
5
Schlimm
Clear selection
Schnapp im Gelenk
Manchmal
1
2
3
4
5
Andauernd
Clear selection
Unstabiles gelenk
Manchmal
1
2
3
4
5
Andauernd
Clear selection
Rückenschmerzen / Schmerzen im Bein
Mild
1
2
3
4
5
Schlimm
Clear selection
Gefühlsverlust
Mild
1
2
3
4
5
Schlimm
Clear selection
Kraftverlust
Mild
1
2
3
4
5
Schlimm
Clear selection
Kurze Beschreibung des Unfalls / der Entwicklung der Beschwerde.
Your answer
Welche Radiologieuntersuchungen haben Sie letztlich gehabt?
*
Roentgen
CT scan
MRT scan
Isotopen-Knochenspiegelung
Other:
Required
Datum der letzten Untersuchung
*
Your answer
Wo fanden Ihre Radiologieuntersuchungen statt?
*
Bellville Medical Centre (Morton)
Blaauberg Netcare Hospital (Morton)
Cape Gate Mediclinic (Schnetler)
Cape Town Mediclinic (Morton)
Christiaan Barnard Memorial Hospital (Morton)
Constantiaberg Mediclinic (Cape Radiology)
Durbanville Mediclinic (Schnetler)
Gatesville Medical Centre (Morton)
Helderberg Hospital (Van Wageningen)
Kingsbury Hospital (Cape Radiology)
Klein Karoo Oudtshoorn Mediclinic (CAW Radiology)
Kuils River Private Hospital (Bergman)
Louis Leipoldt Mediclinic (Schnetler)
Milnerton Mediclinic (Morton)
N1 City Hospital (Bergman)
Netcare Parklands Hospital (Bergman)
Paarl Mediclinic (Schnetler)
Panorama Mediclinic (Schnetler)
Plettenberg Bay Mediclinic (Scribante)
Rondebosch Medical Centre (Morton)
Stellenbosch Mediclinic (Winelands)
Strand Private Hospital (Mdunge Mnguni)
Vincent Pallotti Hospital (Morton)
Vergelegen Mediclinic (Winelands)
Worcester Mediclinic (Worcester Radiology)
Sports Science Newlands (Winelands)
Other:
Required
Zustimmung zum Radiologieuntersuchungsbesichtigung
*
Ja
Nein
Eine Rechnung für "specialist consultation of average duration ( 0190)" und "telephonic consultation ( 0130)" soll bitte an meine Krankenkasse geschickt werden.
*
Ja
Nein
Eine Rechnung für "motivation written without the patient present (0133 )" sollte falls weitere Dokumente benoetigt werden bitte an meine Krankenkasse geschickt werden. Dr Martin wird mich in diesem Fall telefonisch informieren.
*
Ja
Nein
Ich verstehe dass eine klinische Untersuchung notwendig ist um die Diagnose zu bestätigen.
*
Ja
Nein
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