Jóvenes en Acción: Formulario de Registración | Teens in Action: Permission Slip

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WEDNESDAYS & FRIDAYS/MIERCOLES Y VIERNES | AUGUST 15 - DECEMBER 10| 4-6PM | Ages/Años 12-20| at Creative Alliance.
Jóvenes en Acción is a Latin American dance & service learning program for teens.

Jóvenes en Acción es un programa para adolescentes que se basa en la danza latinoamericana y el servicio comunitario.

Please fill out this form to help us fulfill our grant requirements. THANK YOU!
Questions email / Preguntas correo electronico: yesenia@creativealliance.org

*HHA students will be picked up at school and walk to Creative Alliance with the teacher. Students are to be picked up at Creative Alliance.

Student(s) name/ Nombre del estudiante *

Age(s)/ Edad(s)

PARENT/ GUARDIAN (First & Last Name) /PADRE/ GUARDIÁN (Nombre & Apellido): *

Telephone /NÚMERO DE TELÉFONO: *

EMERGENCY CONTACT: Full Name & Telephone # / Contacto en caso de EMERGENCIA: Nombre & Telefono *

Does your child have any medical conditions, allergies, dietary restrictions, etc.? Please be specific./ ¿Su hijo presenta alguna condición médica, sufre de alergias, tiene una dieta especial, etc. que deberíamos saber? Por favor sea específico: *

Please list the person(s) that have permission to pick-up your child form the program. Name and Relationship to child. /Por favor indique quien recogerá a su hijo del programa. Nombre & Relación con su hijo *

I give permission to the Creative Alliance to use photograph of my my child or their video recorded image of my child in educational materials or publications related to the mission and promotion of the Creative Alliance. I understand that I will not receive any compensation, acknowledgements or gifts now or in the future for the use of my child’s image by the the Creative Alliance. /Por la presente, doy permiso a Creative Alliance para usar la fotografía de mi hijo o la imagen grabada en video para obtener materiales educativos o publicitarios apropiados relacionados con la misión de la Alianza Creativa. Entiendo que no recibiré compensación ni regalías ahora o en el futuro por el uso del material tomado a mi hijo.

Yes

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By electronically signing below the participant agrees to waive any claim against Creative Alliance for injuries that may occur during the Jóvenes en Acción 2022 program / Firmando electrónicamente a continuación el participante acuerda renunciar a cualquier reclamación contra Creative Alliance por lesiones que ocurrieran durante el programa Jóvenes en Acción 2022.

Head of household/ Persona encargada del hogar *

male/masculino

female/femenino

Required

Ethnicity/ Etnicidad *

hispanic/latino

not hispanic/no latino

Race/ Raza *

black/african-american/ negra/afro-americano

white/ blanco

hispanic/latino

asian/ asiatico

black/african-american & white/ negra/afro-americano y blanco

american indian/alaskan native & black/african/american/ indio americano/native de alaska & negra/afro-americano

american indian/alaskan native & white/ indio americano/nativo de alaska & blanco

asian & white/ asiatico y blanco

american indian/alaskan native/ asiatico/isleno del pacifico

native hawaiian/other pacific islander/ nativo hawaiano/otro isleno del pacifico

other multi-racial/ otro multi-racial

How many people live in your household? ¿Cuantas personas son en su hogar? *

1-2

3-4

5-6

Household Income/ Ingreso del hogar *

less than $25,000/ menos de $25,000

$25,000-34,999

$35,000-49,999

$50,000-74,999

$75,000-99,999

$100,000 +

How many people with disabilities live with you? / Personas con discapacidades *

Other:

How many people 62 years of age or older live with you? / Personas que tienen 62 años o más *

Other:

How many full time students age 18 or over live with you? / Estudiantes de tiempo completo que tienen 18 años o más *

Other:

How many child(ren) under the age of 18 years live with you? / Niño(s)/Niña(s) que tiene(n) menos de 18 años *

Other:

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