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ジムカウンセリングシート
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会社員
自営業
会社役員
自由業
パート・アルバイト
主婦
学生
無職
勤務先・屋号・学校
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身長cm
Your answer
体重kg
Your answer
当ジム利用の主たる目的な何ですか？
Your answer
日常生活について
日常生活について：睡眠時間
Choose
３時間未満
〜４時間
〜５時間
〜６時間
〜７時間
〜８時間
８時間〜
飲酒量（一日、週、月にどれくらいですか？）
Your answer
喫煙状況（現在および過去の状況、喫煙量など）
Your answer
食事について
朝食
昼食
間食
夕食
夜食
食事において気をつけていることは何ですか？
Your answer
食事や生活習慣でやめたいこと、やってはいけないと自覚していることはありますか？
Your answer
エクササイズ状況について
過去一年以内のトレーニングや運動などの状況について（やったことのあるエクササイズややっていることなど）
Your answer
過去一年以上のトレーニングや運動などの状況について
Your answer
スポーツ歴（子どものころも含めて）
Your answer
怪我や病歴について
過去の怪我や傷害について（３年前にギックリ腰、中学二年のころ椎間板ヘルニアなど）
Your answer
現在治療中の病気や怪我、傷害について
Your answer
医師から禁止されている動きや運動についてご記入ください。
Your answer
現在治療中の病気、服用中の薬、かかりつけ医などあればご記入ください。
Your answer
その他、運動をするにあたり注意することがあればご記入ください。
Your answer
トレーニング・エクササイズについて
トレーニングに関してどんな目標がありますか？（できるだけに具体的に、数字目標など）
Your answer
それはなぜですか？目標を達成して何がしたいですか？、親しい人や周りの人からどう思われたいですか？
Your answer
それはいつまでに達成したいですか？（半年後、１ヶ月後、一年後など具体的に）
Your answer
現在のご自身の容姿・体型・健康についてどのように思いますか？
Your answer
どのような体になりたいですか？（有名人で言えば・・・体型など）
Your answer
運動や栄養面の対策として、何が重要だと考えていますか？
Your answer
目標達成のために、しなければならないことは何だと思いますか？
Your answer
目標に対して自分が望む結果を得るために、これまでに何をしましたか？
Your answer
勤務体系・シフトについてお伺いします。
現在の勤務体型について（日勤・夜勤、シフト、時間帯、休日など）
Your answer
来店しやすい時間帯、曜日
Your answer
週何回程度トレーニングできますか？
Your answer
目標達成のために我々に望むことは何ですか？
Your answer
どのようなトレーニングをしたいですか？
Your answer
現在のモチベーションについて
やる気に満ちている
やる気がある
普通
少し自信がない
不安
Other:
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目標は実現できると思いますか？
必ずできる
多分できる
わからない
できないかも
無理である
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