Dotazník zájemce o péči

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Prosím vyplňte tento dotazník. Budeme Vás kontaktovat ohledně dostupnosti termínu příp. zařazení na čekací listinu. Děkujeme za spolupráci.

Jméno pacienta *

Datum narození *

Zákonný zástupce

Telefon *

E-mailová adresa *

Zdravotní pojišťovna *

ZPMVČR (211)

VOZP

OZP

RBZP

ČPZP

VZP (111) nebo samoplátce - nejsme smluvním partnerem VZP, klienti VZP si péči hradí sami

Kdy mohu docházet na logopedii? *

jen dopoledne

jen odpoledne

kdykoliv

S čím potřebuji pomoct? *

výslovnost hlásek

dítě nemluví

rychlá mluva

neplynulá řeč

porucha řeči v dospělosti (po mozkové příhodě, úrazu atd.)

Other:

Mám zájem o *

prezenční dlouhodobou terapii v ordinaci (tzn. vím, že logopeda potřebuji/mám žádanku a potřebuji pravidelně docházet k logopedovi)

distanční dlouhodobé terapie (přes Skype) - nelze hradit z veřejného zdravotního pojištění (tzn. vím, že logopeda potřebuji, ale nechci dojíždět do ordinace)

konzultaci jednorázovou prezenční (tzn. nevím, jestli potřebuji logopeda, nebo chci znát názor logopeda na můj problém)

konzultaci jednorázovou distační (tzn. nevím, jestli potřebuji logopeda, nebo chci znát názor logopeda na můj problém, poradit rychleji, než bych se dostal do pravidelné péče - není hrazeno z veřejného zdravotního pojištění)

Podrobněji prosím popište, s čím Vám můžeme pomoct. *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms