生理用品配布希望フォーム

はままつの「生理」を学ぶプロジェクトでは、生理用品の配布を始めとする「生理の貧困」問題に取り組んでおります。
この度、様々なご事情で生理用品の購入でお困りの方に、生理用品を無償提供させていただきます。
ご希望の方は、以下のフォームに必要事項をご記入ください。担当より後日ご連絡いたします。(当日のお渡しはできかねます。急な困りごとで、生理用ナプキンが必要な方は、所定のカードを 受付に差し出してください。

なお、登録いただいた情報は本目的のみに使用します。また一部個人が特定できない形にして数値・居住地等を報告します。

*土日祝、年末年始は、業務のお休みをいただいています。
 そのためメールの返信および配布の対応が、休日明けになりますことを、
    ご理解ご承知くださいますようお願い申し上げます。

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ご記入いただいている方の立場について教えてください。 *
複数名でフォームを入力している場合はあてはまるものを1つ選んでください。その他の場合は詳細をご記入ください。
連絡先氏名(例:浜松 幸) *
連絡を取れる方をご記入ください。代理の方がやり取りする場合は、代理の方のお名前を記入ください。
連絡先氏名(フリガナ 例:ハママツ サイワイ)
連絡先(メールアドレス) *
連絡先(電話番号) *
希望する連絡手段(複数回答可) *
連絡しても良い方法を複数選んでください。基本的にはメールでご連絡させていただきます。メールの場合は、迷惑メールフォルダに入ってしまうことがあります。申請後土日を除く3日経っても連絡がない場合には、迷惑メールフォルダを確認の上、 npo.hamamatsu.danjo@gmail.comまでご連絡ください。
Required
居住区 *
浜松市在住以外の方は「その他」を選択し、お住まいの市町を教えてください。
今回の配布ルールについて *
配布は1回、基本1~2パック程度(生理約1回分)です。
市民からの寄付の品も含まれることをご理解いただき、配布を希望される場合には、以下の「希望する」と✓してください。
Required
受け取り方法 *
受け取り方法は下記のとおりです。ご希望の方法にチェックを入れてください。
①「304サロン」【毎月第4土曜日開催中】に お越しください。
② あいホールでの受け取り
③ あいホール相談(面談)をお申込みください。
※➂を選択された方は、あいホール相談室で面接相談をご予約ください(https://ai-hall.com/counseling/)
Required
◆受け取り希望日(おおよそのご都合をお知らせください)
フォームに登録後、3日以内にご連絡をします。そこから受け取りの日程を相談させていただきます。受け取り時には簡単な状況聞き取りがあります(10分程度)のでご承知おきください。おおよその希望時間をお知らせくださいl。

*お申込当日のお渡しは、準備や担当者との調整の時間が必要なため、出来ないことをご理解ご承知ください。
午前
午後
平日
土曜
日曜
その他
何かお知らせしたいことがありましたら、こちらにご記入ください。
【質問】こちらの情報をどちらでお知りになりましたか?(複数回答可)
【質問】今の状態を教えてください。
【質問】現在の収入(手取り額/年間)※おおよそで結構です
【質問】家族構成を教えてください。  (例:母と5歳子 ひとり暮らし、父と2人暮らし など)
【質問】 受けている社会保障はありますか?(例:生活保護、児童扶養手当など)
【質問】今まで利用したことがある相談機関や窓口を教えてください。
【質問】現在、お困りのことがありましたらお知らせください。
質問は以上です。ご協力ありがとうございました。
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