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RICHIESTA PREVENTIVO PROTEZIONE SALUTE
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> ANAGRAFICA
Richiedente: Cognome e Nome
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Data di nascita
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Provincia di Residenza
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Comune di Residenza
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Indirizzo e-mail
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Recapito Telefonico
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> PROFESSIONE (classe)
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- Dipendente Pubblico
- Dipendente Privato
- Autonomo
- Libera Professione
- In Pensione
- Casalinga
- Senza Occupazione
Altro...
Professione (descrizione)
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> STATO DI SALUTE
Abitudine al fumo
*
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Si, fumo
No, non fumo
Malattie pregresse o in corso / 1
*
Si, soffro o ho sofferto di gravi malattie
No, non soffro e non ho sofferto di gravi malattie
Malattie pregresse o in corso / 2 (se hai risposto si alla precedente domanda, indica il tipo di malattia, data di insorgenza, esito...)
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Elenco farmaci in uso (indicare No in assenza di uso)
*
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Peso (in kg)
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Altezza (in cm)
*
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> RICHIESTA PREVENTIVO E INFORMAZIONI
Piani di protezione CinqueCento30
*
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Non mi interessa
Si, mi interessa SENZA perdita autosufficienza
Si, mi interessa CON perdita autosufficienza
Piani di protezione Tutela Infortuni
*
Choose
Non mi interessa
Si, mi interessa la formula PIANO BASIC SINGLE (costo euro 10/mese - euro 120/anno)
Si, mi interessa la formula PIANO +1 SINGLE (costo euro 25,50/mese - euro 301/anno)
Si, mi interessa la formula PIANO +2 SINGLE (costo euro 31/mese - euro 372/anno)
Si, mi interessa la formula PIANO +3 SINGLE (costo euro 445/anno)
Si, mi interessa nella formula PIANO BASE FAMILY (costo euro 20/mese - euro 240/anno)
Si, mi interessa la formula PIANO +1 FAMILY (costo euro 63,75/mese - euro 765/anno)
Si, mi interessa la formula PIANO +2 FAMILY (costo euro 77,25/mese - euro 927/anno)
Piano di protezione Tutela Vita
*
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Non mi interessa
Si, mi interessa costo euro 22 mese
Si, mi interessa costo euro 32 mese
Si, mi interessa costo euro 44 mese
Piano di protezione Long Term Care
*
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Non mi interessa
Si, mi interessa indennità annua euro 6.000
Sì, mi interessa indennità annua euro 12.000
Si, mi interessa indennità annua euro 18.000
Mi interessa indennità annua > 18.000 euro
Altre info da comunicarci (testo libero)
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Per presa visione ed accettazione -
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