하계종합사회복지관 다이어트 줌바댄스 신청서

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<*참고-참여자 모집 홍보지> *

확인하였습니다.

1. 참여자 이름 *

2. 생년월일 *

3. 성별 *

남

여

4. 연락처(안내 시 연락 가능한 연락처를 정확하게 기재해 주세요!^^) *

5. 시간타임 *

9시

10시

6. 수강료(회 당 3,500원/11~12월 총 10회 접수) 관련해서는 접수 확인 시 자세한 안내 해드리도록 하겠습니다.^^ *

확인했습니다.

7. 2021년 다이어트 줌바댄스는 11/23(화) 개강이며 11/23(화)~12/23(목) 총 10회 진행됩니다. 다시 한 번 일정 확인 부탁드립니다!^^ *

확인했습니다.

8. 백신접종여부(복지관 출입 시 1층에서 확인 필요) *

접종

미접종

9. 개인정보 수집/활용동의 *

하계종합사회복지관은 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 하계종합사회복지관의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

동의합니다.

동의하지않습니다.

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