Formulaire de demande pour devenir représentant des patients et des familles de l’Hôpital de Timmins et du district

Remarque : Ce formulaire peut aussi être rempli en format papier selon la préférence. Veuillez composer le 705 267-6371 pour en faire la demande.

Nous vous remercions de votre intérêt envers le Comité consultatif des patients et des familles et du temps mis à remplir le formulaire. L’amélioration de l’expérience des patients est l’une des priorités stratégiques de l’Hôpital. Nous comptons sur la rétroaction et les conseils des patients et des membres de la famille pour améliorer l’accès, la prestation et le parcours touchant les soins au sein de l’Hôpital.

Hôpital de Timmins et du district
700, avenue Ross Est
Timmins, ON P4N 8P2
Téléphone : 705-267-2131
Courriel : generalinquiries@tadh.com

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Nom *
Pronoms (facultatif)
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Courriel  *
Personne à contacter en cas d’urgence (facultatif)
Coordonnées de la personne à contacter en cas d’urgence et lien de parenté *
Est-ce que vous ou un membre de votre famille avez eu recours aux services de l’Hôpital du Timmins et du district au cours des trois dernières années?  *

Le Comité consultatif des patients et des familles tient à ce que ses membres soient représentatifs des employés, des patients et des communautés de l’Hôpital de Timmins et du district. Nous encourageons donc la participation de personnes noires, autochtones et racialisées, d’immigrants, de personnes faisant partie de groupes religieux minoritaires, de personnes handicapées, de jeunes adultes (âgés de 18 à 30 ans), des communautés 2ELGBTQ+ et de toutes autres personnes qui pourraient apporter des perspectives utiles découlant de leurs antécédents et expériences. 

Si le cœur vous en dit, veuillez nous faire part de choses qui s’inscrivent dans ces perspectives. En choisissant de ne pas répondre à cette question, vous ne changez en rien la considération quant à votre demande.

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Pourquoi souhaitez-vous devenir représentant des patients et des familles?  *
En quoi vos expériences personnelles et professionnelles pourraient-elles contribuer au comité? Exemples : expérience vécue, promotion des droits, expérience de travail, bénévolat. *
Quelle est votre disponibilité en ce qui concerne les réunions ou les événements? *
Veuillez choisir tous vos domaines d’intérêt. *
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Veuillez lire et cocher les énoncés suivants avant de soumettre le formulaire : 

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