Displaced Ukrainian Needs Form / Форма Потреб Вимушенопереміщеного Українця
Volunteers of Razom are developing easier access to informational resources for Displaced Ukrainians in the NYC metro.  Completing this form will enable us to better assist you.
Волонтери Разом розробили форму потреб українських Переселенців у м. Нью-Йорк та його околицях.  Будь-ласка, заповніть цю форму аби ми могли Вам допомогти.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Ім'я та Прізвище Українського Переселенця, який потребує допомоги, англійською / First and Last Name of a Displaced Ukrainian in need *
Повний Номер Телефону / Phone number *
Viber, whatsapp, telegram
Дата прибуття до США / Date arrived in the US *
MM
/
DD
/
YYYY
Яку американську візу Ви маєте?  / What USA visa do you have now? *
Ви знаходитесь у штатi Нью Йорк або Нью Джерсi / Are you based in NY or NJ state *
У якому районі Нью-Йорку ви знаходитесь? / What borough of NY you are in?
Кiлькiсть людей, які прибули / How many people arrived *
Кiлькiсть дiтей, вiк / How many children, their ages *
Якi вашi намiри (довго/короткостроковi) щодо перебування у США / What is your short-term/long-term plan for staying in the US? *
Особистi потреби / Personal needs
Навички / Skill set *
Якою мовою зручніше спілкуватися? / What language(s) do you speak? *
Required
Чи Ви маєте сім'ю чи знайомих, які готові допомогти у США? / Do you have any family/friends in the US who are willing to help? *
Required
Чи плануєте/ маєте можливість повернутися до України після війни / Do you plan/will you be able to return to Ukraine after the war? *
Які ваші першочергові потреби? / What are your most immediate needs? *
Питання / Questions
Додаткова інформація / Additional Information
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Razom Inc. Report Abuse
Google Forms