Fiche d'inscription saison 2023-2024
!!! IMPORTANT !!!
Les cours de Judo enfants hors baby sont complets, toute nouvelle inscription sera mise sur liste d'attente jusqu'à la création d'un nouveau créneau.
Cela concerne les enfants de 6 ans à 11 ans ayant une ceinture inférieure à la ceinture orange.
(les enfants ceinture orange minimum de 10 ans et plus peuvent intégrer le cours ados/adultes)
Il reste 4 places en baby-judo.
Merci de votre compréhension.
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Email *
Prénom *
Nom *
Sexe
 *
Required
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Grade actuel *
votre couleur de ceinture
Adresse *
Code postal *
Ville *
2ème adresse e-mail
N° téléphone mobile *
Discipline(s) *
Required
Autorisation de soins d'urgence *
J’autorise le club Arts Martiaux Du Pays d’Agout à prendre toutes les mesures d’urgence nécessaires en cas d’accident survenu dans le cadre de l’activité du club.
Required
Médecin traitant
N° de téléphone du médecin traitant
Traitement médical, allergie, handicap :
Règlement intérieur *
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur affiché dans l’enceinte du dojo ou sur Internet à l’adresse https://drive.google.com/file/d/0B3--mwCE2pc5Smp5NmRuamFfNXM/view?usp=sharing&resourcekey=0-HsJZ8bjK8MXJfpZb4rI5aA .
Droit à l'image *
J’autorise le club Arts Martiaux Du Pays d’Agout à exploiter et diffuser les images représentant l’adhérent nommé ci-dessus sur tout support et pour toute action de promotion du club. De son côté, le club s’engage à ne pas porter atteinte à la réputation ou à la vie privée et à ne pas divulguer le nom complet et/ou l’adresse dudit adhérent.
Décharge parentale (valable pour les mineurs seulement) *
Je décharge le club Arts Martiaux du Pays D’Agout de toute responsabilité en cas d’accidents ou d’incidents survenus hors des locaux du club et/ou en dehors des horaires des cours.
J'ai effectué ma demande de licence fédérale en ligne, OBLIGATOIRE même pour les cours d'essais, cela ne vous engage pas, elle ne sera effective qu'une fois que le club l'aura validée. *
Demande de licence fédérale : https://moncompte.ffjudo.com/prise-licence
Une fois ce formulaire rempli et envoyé, vous recevez par mail une fiche récapitulative au format PDF qu’il vous faudra signer au format numérique* et nous retourner par mail. Il vous faudra également nous déposer le règlement de la cotisation soit en main propre soit dans notre boîte à lettres.
*Possibilité de paiement par virement bancaire, demander notre RIB par mail à amdpa81@gmail.com
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