ささがわ歯科クリニック　矯正治療 問診票
当院の矯正相談にご予約いただきまして、誠に有難うございます。
当日のご相談をスムーズに進めていくために、最後までご回答いただけますと幸いです。
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問診票
Q1.お名前 *
Q2.お名前（フリガナ） *
Q3.年齢 *
Q4.性別 *
Q5.ご住所 *
Q6.お電話番号（自宅または勤務先）
Q7.お電話番号（携帯） *
Q8.メールアドレス *
Q9.ご連絡先（ご都合の良い連絡先にチェックを入れてください） *
Q10.矯正をしようと思ったきっかけ・背景を簡単にお教えください
Q11.過去に矯正をした経験はありますか
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Q12.矯正していた時期と期間（リテーナー、保定期間を除く）を教えてください。（例：小学生の頃、高校生の頃、23歳ごろ、約2年間）
Q13.そのときの矯正装置はなんでしたか（複数選択可）
Q14.今回のご相談にあたり、他の歯科医院で矯正のご相談をしたことがありますか
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Q15.Q14で相談した方はどのような装置についてご相談されましたか（複数選択可）
Q16.歯並びや咬み合わせが気になる場所について、下のイラストを見ながらお答えください。（例：左１が曲がって前に出ている / 下の前歯、左2～右1まで不揃い・ガタガタ）
歯並びイラスト
Q17.ご自身の笑顔で気になる点を教えてください（複数選択可）
Q18.これまでの悩みや該当する症状を教えてください（複数選択可）
Q19.過去に副作用やアレルギーの発生はありますか（複数選択可）
Q20.治療期間について（複数選択可）
Q21.特に聞いておきたいことはありますか（複数選択可）
Q22.矯正治療の他に気になることはありますか（複数選択可）
Q23.普段口元で気になる点を教えてください（複数選択可）
Q24.その他気になることがあれば自由に記載ください
以上で問診票は終了です。ありがとうございました。ご予約のお電話をお待ちしております。お電話番号は0473784611でございます。
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