Formulář pro objednání dálničního kuponu

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Pro získaní dálničního jednoročního kuponu pro osobní vozidlo v hodnotě 1 500 Kč vyplňte níže uvedené údaje. Akce probíhá ve spolupráci s ELKOV elektro od 3. 1. 2022 do 28. 2. 2022. Kód z voucheru je třeba uplatnit nejpozději do 31. 3. 2022. Kód z voucheru uvádějte ve tvaru ELKOV-DZ2022-XX-XXXX.

Email *

Unikátní kód (ELKOV-DZ2022-XX-XXXX) *

SPZ vozidla *

Platnost kuponu od: *

YYYY

Jméno *

Příjmení *

Ulice: *

Číslo popisné *

Obec *

PSČ *

Uveďte PSČ

Činnost

Telefonní číslo

Souhlas se zásadami ochrany osobních údajů *

Souhlasím se zásadami ochrany osobních údajů uvedenými zde: https://www.hager.cz/ochrana-osobnich-udaju/121415.htm

Required

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms