エアロゾルボックスRタイプ提供申し込みフォーム

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

エアロゾルボックスRタイプの提供申し込みフォームです。現在多数のお問い合わせを頂いており、ご対応ご返信に今しばらくお時間頂く点、何卒ご了承下さいませ。

＜プレスリリース＞
https://prtimes.jp/main/html/rd/p/000000006.000050581.html

＜お問い合わせ先＞
KOTOBUKI Medical株式会社
〒340-0835 埼玉県八潮市浮塚190-2
Tel 048-951-5211 Fax 050-3588-1032
info@kotobukimedical.com
https://kotobukimedical.com/

ご提供ご希望形態 *

ご希望のご提供形態をご選択下さい。恐れ入りますが無償提供は埼玉県内の医療機関のみとなります。また、埼玉県内の医療機関であっても、申し込みの殺到などにより材料調達の目途が立たない場合、ご希望に添えない場合もございます点、何卒ご了承くださいませ。

無償提供希望（恐れ入りますが埼玉県内の医療機関のみとなります）

有償提供希望（量産・販売の目途が立ちましたら、頂いた情報を元にご連絡致します）

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of KOTOBUKIMEDICAL.

Does this form look suspicious? Report

Forms