Анкета "Курение"
Здравствуйте! ГБУЗ ПК «Центр общественного здоровья и медицинской профилактики» проводит исследование с целью  изучить распространение курения как фактора риска здоровью среди жителей Пермского края.

Мы будем очень благодарны Вам за участие в исследовании! Анкетирование займет не более 5 минут.
Исследование является анонимным, все полученные данные будут анализироваться только в обобщённом виде.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Ваш пол: *
2. Ваш возраст: *
3. Укажите, пожалуйста, Ваш род занятий в настоящее время: *
4. Скажите пожалуйста, считаете ли Вы чрезмерное курение проблемой?
 *
5. Как Вы считаете, помогает ли курение отвлечься от проблем?
 *
6. На каком расстоянии от Вашего места жительства находится ближайший торговый объект продажи табачных изделий?
 *
7. Курите ли Вы? *
8. Какие табачные изделия Вы обычно курите?
Если вы не курите, перейдите к вопросу №14
Clear selection
9. Пытались ли Вы бросить курить в течение последних 12 месяцев?
Если вы не курите, перейдите к вопросу №14
Clear selection
10. Обеспокоены ли Вы тем, что курение оказывает негативное влияние на Ваше здоровье?
Clear selection
11. Чем для Вас является курение?
12. Влияет ли стоимость табачных изделий на Ваше решения об их приобретении?
Clear selection
13. Что из перечисленного заставило бы Вас отказаться от курения навсегда? Оцените каждый вариант ответа по шкале от 1 до 4 баллов, где 1 —полностью НЕ согласны; 2 — скорее НЕ согласны; 3 — скорее согласны; 4 — полностью согласны (Выберите вариант ответа в каждой строке)
1
2
3
4
Появление серьезных проблем со здоровьем (онкологические заболевания, нарушения работы лёгких/сердца и т.д.)
Ухудшение внешнего вида (морщины, проблемы с кожей и зубами, ломкие волосы)
Желание иметь здоровое потомство
Риск развития никотиновой зависимости
Высокие финансовые траты на покупку табачных изделий
Замечания от близких людей, конфликты из-за чрезмерного курения
Снижение результатов работы / хобби (ухудшение внимания, памяти, концентрации)
Неприятные ощущения после курения (ломка, упадок сил)
Clear selection
14. В течение последних 30 дней курил ли кто-нибудь в помещении, в котором живёте или работаете? *
15. Какие меры борьбы со злоупотреблением табачными изделиями Вы бы поддержали? Оцените каждый вариант ответа по шкале от 1 до 4 баллов, где 1 — полностью НЕ поддерживаете, 2 — скорее НЕ поддерживаете, 3 — скорее поддерживаете, 4 — полностью поддерживаете (Выберите вариант ответа в каждой строке) *
1
2
3
4
Ограничительные меры (ограничения торговли, лечение зависимости и т.д.)
Меры, направленные на формирование привычек здорового образа жизни (информирование, организация спортивных мероприятий)
16. Как Вы считаете, что является причиной злоупотребления табачными изделиями? (Вы можете выбрать несколько вариантов ответа)
 *
Даже если Вы не курите, выскажите свое мнение относительно общества в целом
Required
17. Как Вы считаете, способно ли влияние пропаганды здорового образа жизни снизить количество курящих граждан?
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms