医薬品企業向け　配信事業　ゲスト応募フォーム
このページは、患医ねっとが医薬品企業向けに行っている配信事業「くすりと生活」に、ゲストとしてご登壇いただける方の、応募フォームです。募集要項などは下記のページでご確認の上、送信してください。
https://kan-i.net/ml-patient

◆以下の項目に記入の上、「送信」を押してください。送信後に、入力いただいたメールアドレスへ、控えが送られます。
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対談にあたり公開してよい病名・疾患名 *
複数ある場合は、代表的なもので構いません。できれば薬を必要としている疾患が好ましいです
所属している患者会や役職（任意）
特にない場合や話したくないような場合は記入不要です
紹介いただいた方がいる場合はその方のお名前
ゲストへの登壇を勧めてくれた方がいれば教えてくださいませ
謝金の支払い先情報
登壇が決まってからの連絡でも構いません。謝金支払いに際しては銀行口座情報をいただきます
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