令和4年度 冬季休暇学童保育申込フォーム
「冬季休暇中の学童保育（小学生対象）」　　　　　　　　　　　　　　　　
　申込期限　11月30日（水）

実施日時：12月26日（月）～28日（水）　
　　　　　午前8時30分～午後6時（半日や時間単位の利用も可）
場　　所：青蓮会館
保育業者：京都YMCA
定　　員：各日20名　
保  育  料：1人2,000円/日（利用時間にかかわらず）、ただし2人目以降は1人1,000円/日
※ 新型コロナウイルス感染症等の状況により変更になる場合があります
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保護者のお名前 *
ご所属 *
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利用人数（子ども）
 *
選択肢（0人～その他） スマホでの回答は左右にスクロールして選択してください
0人
1人
2人
3人
その他※
12月26日（月）
12月27日（火）
12月28日（水）
※利用人数で「その他」を選択された方
　具体的な人数を記載してください
利用されるお子様の学年（複数いらっしゃる場合は全てチェックしてください）
 *
選択肢（小学1年生～6年生、なし） スマホでの回答は左右にスクロールして選択してください
小学1年生
小学2年生
小学3年生
小学4年生
小学5年生
小学6年生
なし
12月26日（月）
12月27日（火）
12月28日（水）
利用方法やお子様の健康状態などで気になることがございましたらご記入ください。
お子様のお名前・詳しい健康状態・アレルギーの有無・利用時間・緊急連絡先などについては後日参加者調査フォームでの入力をお願いいたします。
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