ลงทะเบียน...เพื่อรับ Gift Voucher ตรวจวัดระดับแคลเซียมผนังหลอดเลือดหัวใจ (CT Calcium Score) ผ่าน Line Application

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

กรุณากรอกแบบฟอร์มด้านล่างเพื่อประโยนช์ของท่าน

หากพบปัญหา กรุณาติดต่อ แผนกการตลาด
โทร.02-391-0011 ต่อ 859 - 860
ทุกวันจันทร์ - วันศุกร์ เวลา 8.00 - 17.00 น.
(ยกเว้นวันหยุดนักขัตฤกษ์)

คำนำนาย *

นาย

นาง

นางสาว

ชื่อ *

นามสกุล *

อายุ *

เบอร์โทรศัพท์ *

อีเมล *

ปัจจัยเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ *

อายุ 45 ปี ขึ้นไป

ประวัติครอบครัวมีโรคหัวใจ

เบาหวาน

ไขมันสูง

ความดันโลหิตสูง

ภาวะอ้วน

สูบบุหรี่

Other:

Required

คุณเคยใช้บริการที่โรงพยาบาลสุขุมวิทหรือไม่ *

เคย

ไม่เคย

กรณีไม่เคยใช้บริการ โดยปกติท่านใช้บริการที่โรงพยาบาลใด

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms