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Auto-compassion et Pleine Conscience Inscription
Bienvenu au programme d’auto-compassion et de pleine conscience !
Vous êtes sur le point d’embarquer pour un voyage de découverte, d’apprentissage et de soin. Et nous sommes heureux de travailler avec vous. Merci de compléter ce questionnaire confidentiel pour nous permettre de vous accompagner au mieux. Si vous avez des questions ou des inquiétudes sur votre participation, n’hésitez pas à nous en parler directement.
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Mindfulness e Auto-Compassion
1.Nom du participant
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4. Metier / Occupation
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7. Participerez-vous au programme avec un proche (famille, ami,...) ?
*
Non
Oui
Si oui, veuillez indiquer le nom
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Quelles sont vos raisons pour participer dans le programme MSC en ce moment?
*
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9. Avez-vous une pratique de méditation ? Si oui, quel type de méditation pratiquez-vous, et depuis combien de temps (il n'est pas nécessaire d'avoir une pratique de méditation pour participer à ce programme).
*
Your answer
10. Avez-vous déjà participé à une retraite de méditation ?
*
Oui
Non
11. Y a-t-il des limitations physiques pouvant avoir un impact dans votre participation dans le programme?
*
Oui
Non
Si c’est le cas, merci d’expliquer:
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12. Y a t il des situations stressantes dans votre vie qui pourraient rendre ce programme difficile pour vous en ce moment? (deuil, divorce, perte d'emploi, addiction, expériences traumatiques,...)
*
Non
Oui
Si oui, merci d’expliquer:
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13. Consultez vous un thérapeute en ce moment?
*
Oui
Non
Si vous avez répondu oui à la question précédente, votre thérapeute est-il au courant de votre intention de participer à ce programme ?
Oui
Non
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14. Prenez-vous actuellement des médicaments susceptibles d'influencer vos émotions pendant que vous participez au programme MSC ?
*
Oui
Non
Si vous avez répondu oui à la question précédente, merci de donne plus de précisions
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15. Y a-t-il d’autres informations que vous souhaitez porter à notre connaissance ?
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