船員居家檢疫申報
個資使用聲明：本案個人資料僅用於防疫期間居家檢疫管理之需，惟資料得提供外交部、移民署或疾管署等單位，作為共同防疫管制之用。
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1.填表人（公司名稱） *
2.填表人聯絡電話 *
3.檢疫船員姓名 / 所屬航商 / 國輪或外輪 *
4.檢疫船員國籍 *
5.檢疫船員入境方式 *
6.檢疫船員下船港口，或完成居家檢疫後之上船港口 *
7.船員完成居家檢疫後之安排 *
8.檢疫船員居家檢疫地點 *
9.檢疫船員居家檢疫起日 *
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10.檢疫船員居家檢疫迄日 *
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11.居家檢疫期間，預計對該船員執行關懷次數（請紀錄備查） *
12.預計第一次執行關懷日期（無者免填）
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13預計第二次執行關懷日期（無者免填）
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14.其他說明（入境時健康狀況）
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