2021年度国際医療福祉大学大学院   がんプロイベントアンケート    (多職種協働市民公開シンポジウム)
この度はご視聴いただき、誠にありがとうございました。今後の活動の参考とさせていただきますので、アンケートのご協力をお願いします。※11項目あります。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
①<属性> *
②<性別> *
③<年齢> *
④<職業>(複数選択可) *
Required
⑤<所属>
[例]〇〇病院〇〇科、〇〇株式会社、〇〇大学大学院〇〇研究科〇〇分野など 【任意】
⑥<今回のイベントを視聴した理由は何ですか。>(複数選択可) *
Required
⑥-2<上記質問でその他を選択された場合、その具体的内容をお知らせください>【任意】
⑦<シンポジウムの内容について、ご理解いただけましたか。> *
⑦-2<上記質問でその他を「理解できなかった」を選択された場合、その理由をお知らせください>【任意】
⑧<今回のシンポジウムに対するご意見・ご感想をご自由にお書きください。>【任意】
⑨<ご視聴いただいたご本人・ご家族・ご友人についてお伺いいたします。※がん治療について>(複数選択可)【任意】
⑩<本学のがんプロの講演・シンポジウム等にこれまでお越し頂いたことがありますか。> *
⑪<本学のがんプロの講演・シンポジウム等の開催情報を今後もご希望される方は、ご氏名・Emailアドレスをご記入ください。>※一般参加の方のみ。ご記入いただいた個人情報は厳重に管理しがんプロイベント開催案内以外には使用しません。【任意】
(氏名をご記入ください。) ※次のシートにEmailアドレスをご記入ください。
⑪-2【任意】
(Emailアドレスをご記入ください。)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 国際医療福祉大学. Report Abuse