腹部症状問診票
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氏名をご記入ください。 *
年齢をご記入ください。 *
現在の症状を選んでください。 *
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症状のうち特に強いものはありますか。
（腹痛がある方のみ）
腹痛の場所はどこですか。
（腹痛がある方のみ）
腹痛の性質はどうですか。
（嘔吐（おうと）があった方のみ）
嘔吐の回数は、今日は何回、昨日は何回でしたか。
（嘔吐があった方のみ）
吐物に血は混じりましたか。
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便の状態についてお聞きします。 *
Required
ここ数日間生ものを食べましたか。 *
最初の症状はなんでしたか。
最初の症状はいつ頃出ましたか。
熱は出ましたか。 *
（熱を出した方のみ）いつから熱が出ましたか。   最高何度で、いつ頃出ましたか。
（熱を出した方のみ）今日の体温は何度ですか。平熱は何度ですか。
周囲に同じような症状の方はいますか。 *
（上記が「はい」の方のみ）それはどなたですか。
コロナ感染者が周囲にいますか。 *
インフルエンザ感染者が周囲にいますか。 *
コロナまたはインフルエンザの検査を必要時に行います。よろしいですか。 *
院内での診察を希望しますか。（ コロナとインフルエンザの検査が陰性、または陰性が推定される場合で、医師が必要と認めた場合のみ可能となります）。
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当院に通院中の方は，普段の薬も処方を希望しますか。
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粉薬は飲めますか。 *
（女性の方のみ）現在妊娠されていますか。
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（上記が「はい」の方のみ）妊娠何週ですか。
（女性の方のみ）授乳中ですか。
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その他，伝えておきたいことがありましたらご記入ください。
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