Comitato Cittadino Salviamo la Pro Infantia         Modulo di adesione
Compila questo modulo per entrare a far parte del Comitato Cittadino Salviamo la Pro Infantia.
Difendi i tuoi diritti insieme a moltissimi altri cittadini che lo stanno già facendo!
Email *
Nome *
Cognome *
Comune di nascita *
Provincia di nascita *
Inserisci la sigla della tua provincia di nascita
Stato di nascita *
Data di nascita *
MM
/
DD
/
YYYY
Comune di residenza *
Provincia di residenza *
Inserisci la sigla della tua provincia di residenza
Stato di residenza *
Tipo di documento *
Numero identificativo del documento *
Ad es. XY123456WZ
Ente di rilascio del documento *
Inserisci ad esempio "Comune di Terracina" per le CI o la sigla MCTC-XX per le patenti
Data di rilascio del documento *
MM
/
DD
/
YYYY
Data di scadenza del documento *
Inserire la data di scadenza riportata sul documento
MM
/
DD
/
YYYY
In relazione a quanto da me dichiarato, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (articolo 76 D.P.R. 445/2000), prendo atto che si riserva la possibilità di controllo e verifica sulla veridicità del loro contenuto. *
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy