幼兒教育學系 「今晚我想來點...... 幼教芙panda送！」校內傳情「防疫」表單
『本次活動相關資訊』
活動名稱： 今晚我想來點......幼教芙panda送！
活動主題：幼教系校內傳情
主辦單位：國立屏東大學幼兒教育系系學會

依據傳染病防治法第58條規定，請參與人員如實填寫本表單，
請於參與活動前填寫完畢，並留有送出畫面交給活動人員確認，謝謝。
＊本表單參考屏東大學學生活動發展組防疫表單製作
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系級 Ex.幼教二甲 *
手機號碼( 僅供防疫紀錄留存使用  ) *
你是否曾為衛生主管機關列管之新冠肺炎(COVID-19)居家隔離、居家檢疫或自主健康管理個案？（若勾選是，請於「其他」填寫解除時間
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過去14天是否有發燒、隔離及呼吸急促症狀？
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過去14天是否有出過國？（若填是，請於其他填寫回國日期）
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你是否有接觸過「居家隔離、居家檢疫或自主健康管理」人士？（若勾選是，請於「其他」填寫接觸時間）
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如活動過程中，本人願意全程配戴口罩，配合主辦方防疫措施，並在疑似接觸到確診者/接觸者又或是出現新冠肺炎等疑似症狀，願意主動告知校方及主辦單位(幼兒教育系系學會)，以利後續相關防疫程序。
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