舌下免疫療法の事前予約のご案内
いつも高野台いいづか耳鼻咽喉科にご来院いただきありがとうございます。

先日、舌下免疫療法【スギ花粉】の新規予約受付の終了をご案内しておりましたが、急遽近隣薬局に10人分の入荷がありましたので、受付を再開させていただきます。

先着順ではありますが、年内にスギ花粉症の舌下免疫療法を始めたい方は、このフォームより予約をお願い致します。後ほど、当院からご連絡することとさせて頂きます。

※2名以上をご予約される際は、人数分ご入力をお願い致します。
※ダニの舌下免疫療法(ミティキュア)は問題なく開始できますので、こちらのフォームには入力せずご来院ください。
※新規患者さんやアレルギー検査をまだ受けていない方は、まず一度一般外来をご受診ください。
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メールアドレスを入力してください。 *
診察券番号を入力してください。(診察券をお持ちではない患者さんは、こちらのフォームに入力せず、一般外来を受診してください。) *
舌下免疫療法開始を希望される患者さんのお名前をご記入ください。 *
※ご家族、ご兄弟で希望される場合はお手数ですが連名で記載せず1名毎に回答をお願いします。
舌下免疫療法開始を希望される方の生年月日をご記入ください。 *
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連絡が取れる電話番号をご記入ください。 *
薬剤が入荷次第ご連絡させていただきます。
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