JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULARIO DE RECLAMOS, FELICITACIONES Y SUGERENCIAS Centro Salud y Bienestar
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Fecha
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nombre completo
*
Your answer
R.U.T
*
Your answer
Dirección
*
Your answer
Telefono de contacto
*
Your answer
Tipo de acción que desea realizar
*
Reclamo
Felicitaciones
Sugerencias
Other:
Describa la situación lo mas detallada posible
*
Your answer
Nombre, cargo y/o profesión de las personas involucradas en la situación.
*
Your answer
Fecha de los hechos ocurridos
*
MM
/
DD
/
YYYY
Hora aproximada de los hechos ocurridos
*
Time
:
AM
PM
En caso de reclamo, que solicita usted como acto reparatorio.
Disculpa verbal o escrita
Rebaja del arancel profesional
Devolución del pago del arancel profesional
Other:
Clear selection
GRACIAS POR CONTACTARTE CON NOSOTROS, RECIBIRÁS UNA RESPUESTA DENTRO DE 15 DIAS HÁBILES.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
