FORMULIR EMIS/PDDIKTI STAI YAYASAN KEBANGKITAN ISLAM SUMATERA BARAT

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Lengkapi Data Anda Sebagai Acuan Pusat Informasi Anda

Nama Lengkap *

Tempat Lahir *

Jenis Kelamin *

Laki-Laki

Perempuan

Nama Ibu *

Tanggal Lahir (Bulan, Hari, Tahun) Contoh : 12/30/2000 *

YYYY

NIK *

NISN

NPWP

Jalan

Dusun

Kelurahan *

Kecamatan

Jenis Tinggal

Bersama Orang Tua

Wali

Kost

Asrama

Panti Asuhan

Lainnya

Clear selection

Pilih Alat Transportasi

Jalan Kaki

Angkutan Umum/Bus/Pete-pete

Mobil/ Bus Jemput Antar

Kereta Api

Ojek

Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Becak

Perahu Penyebrangan/ Rakit/ Getek

Kuda

Sepeda

Sepeda Motor

Mobil Pribadi

Lainnya

Clear selection

HP/ Telepon

E-Mail

Penerima KPS *

Tidak

Nomor KPS

Data Ayah

isi Dengan Dokumen yang Anda Miliki

NIK Ayah

Nama Ayah

Tanggal Lahir

YYYY

Pendidikan Ayah

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Ayah

Kurang dari Rp. 500.00,-

Rp. 500.00,- s/d Rp. 999,999,-

Rp 1.000.000 s/d Rp 1.999.999,-

Rp.2.000.000,- s/d Rp.4.999.999,-

Rp. 5.000.000 s/d Rp.20.000.000

Lebih dari Rp.20.000.000

Clear selection

Data Ibu

Isi dengan Dokumen yang Anda Miliki

NIK Ibu

Nama Ibu

Tanggal Lahir

YYYY

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Ibu

Kurang dari Rp. 500.00,-

Rp. 500.00,- s/d Rp. 999,999,-

Rp 1.000.000 s/d Rp 1.999.999,-

Rp.2.000.000,- s/d Rp.4.999.999,-

Rp. 5.000.000 s/d Rp.20.000.000

Lebih dari Rp.20.000.000

Clear selection

Wali

isi dengan dokumen yang Anda Miliki

Nama Wali

Tanggal Lahir

YYYY

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Wali

Kurang dari Rp. 500.00,-

Rp. 500.00,- s/d Rp. 999,999,-

Rp 1.000.000 s/d Rp 1.999.999,-

Rp.2.000.000,- s/d Rp.4.999.999,-

Rp. 5.000.000 s/d Rp.20.000.000

Lebih dari Rp.20.000.000

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms