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海外渡航前 健康調査
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※服用中の薬がある方は病名、薬名を入力してください
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以下の病気や症状に当てはまるものにチェックしてください
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食物アレルギー
薬アレルギー
てんかん
喘息
上記のどれにも当てはまらない
Other:
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※食物・薬アレルギーのある方は食物名・薬名を入力してください
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※てんかん・喘息のある方は最終の発作の時期・頻度（年に1回など）数年起こっていない等 入力してください
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健康面で相談したいことがありますか？
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